TEPT complexo ou borderline: como diferenciar na avaliação

Uma pessoa com história de abuso na infância, crises emocionais intensas, dificuldade de confiar nos outros, episódios de autolesão e momentos em que “sai do corpo” pode receber, dependendo de quem avalia, o diagnóstico de transtorno de personalidade borderline, de TEPT complexo ou dos dois. A sobreposição é real. A distinção também existe, e muda o tratamento.

O panorama dos diferenciais do neurodesenvolvimento e das fronteiras mais confundidas está no hub de diagnóstico diferencial do autismo e do TDAH. Aqui trato do TEPT complexo, uma categoria que a CID-11 introduziu e que muitos profissionais ainda não usam.

O que é o TEPT complexo?

A CID-11 descreve o TEPT complexo como um transtorno que pode surgir depois da exposição a um evento ou a uma série de eventos de natureza extremamente ameaçadora ou horrível, mais comumente prolongados ou repetitivos, dos quais é difícil ou impossível escapar. Os exemplos das descrições clínicas da OMS incluem tortura, escravidão, campanhas de genocídio, violência doméstica prolongada e abuso sexual ou físico repetido na infância.

O diagnóstico exige duas camadas.

Todos os requisitos do TEPT. Revivência do trauma no presente, com lembranças intrusivas vívidas, flashbacks ou pesadelos; evitação de pensamentos, lembranças, pessoas e situações ligadas ao evento; e sensação persistente de ameaça atual, com hipervigilância ou sobressalto aumentado.

Três perturbações da auto-organização, graves e persistentes:

• problemas na regulação do afeto, como reatividade a estressores pequenos, explosões de raiva, comportamento imprudente ou autodestrutivo, dissociação sob estresse e entorpecimento emocional;
• crenças persistentes sobre si como alguém diminuído, derrotado ou sem valor, acompanhadas de vergonha, culpa ou fracasso ligados ao trauma;
• dificuldades persistentes em manter relacionamentos e em se sentir próximo dos outros.

Os sintomas causam prejuízo significativo. O DSM-5-TR não tem uma categoria de TEPT complexo; no Brasil, onde a referência oficial é a CID, ela está disponível para uso.

Dois pontos merecem atenção. Muitas pessoas expostas a traumas prolongados atravessam essas experiências sem desenvolver o transtorno. E, embora o trauma repetido no início do desenvolvimento aumente o risco, a CID-11 não exige que ele tenha ocorrido na infância: anos de violência doméstica na vida adulta podem produzir o quadro.

E o padrão borderline?

Na CID-11, um transtorno de personalidade é uma perturbação persistente no funcionamento do self e/ou nas relações, presente por um período prolongado e em vários contextos, descrita pela gravidade e pelos traços predominantes. O padrão borderline é um qualificador que descreve instabilidade nas relações, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada: esforços intensos para evitar o abandono, relações intensas e instáveis, autoimagem instável, impulsividade, autolesão e comportamento suicida, instabilidade emocional, vazio crônico, raiva intensa e, sob estresse, dissociação ou experiências psicóticas de curta duração.

Histórias de negligência, violência ou abandono na infância aparecem com frequência, mas não são requisito. A definição completa, na comparação com os episódios de humor, está em bipolar ou borderline, e a fronteira com o autismo camuflado, em autismo em mulheres ou borderline.

Onde os dois se sobrepõem

Olhando só para o que a pessoa apresenta hoje, os dois quadros compartilham quase todos os sinais:

• história de trauma na infância, frequente nos dois;
• instabilidade e desregulação emocional;
• relações difíceis;
• comportamentos autodestrutivos, incluindo a autolesão;
• sintomas dissociativos;
• autoimagem alterada.

Por isso, a lista de sintomas decide pouco. O que decide é a forma de cada um desses sintomas, o que os dispara e a presença, ou ausência, do núcleo do TEPT.

Os quatro sinais que apontam para o borderline

A pesquisa que melhor mapeou essa fronteira é um estudo de Cloitre e colegas, de 2014, com 280 mulheres com história de abuso na infância em busca de tratamento para TEPT. Uma análise de classes latentes separou quatro grupos: sintomas baixos, TEPT, TEPT complexo e borderline.

Na comparação entre o grupo de TEPT complexo e o grupo borderline, quatro sintomas aumentavam em cerca de três vezes a chance de pertencer ao grupo borderline:

1. esforços intensos para evitar o abandono;
2. relações instáveis e intensas;
3. senso de si instável;
4. impulsividade.

Os autores concluíram que o TEPT complexo é distinguível do borderline. Na prática clínica, esses quatro sinais funcionam como perguntas-chave: quando estão presentes e centrais, o padrão borderline ganha peso; quando estão ausentes, e o núcleo do TEPT está presente, o TEPT complexo explica melhor o quadro.

A autoimagem: negativa e estável, ou oscilante

No TEPT complexo, a pessoa se vê de forma negativa e consistente: diminuída, derrotada, sem valor, com vergonha profunda. A imagem é ruim, mas é estável. Ela se sente assim hoje, amanhã e no mês que vem, com variações pequenas.

No padrão borderline, a autoimagem oscila. A pessoa pode se sentir extraordinária num dia e desprezível no outro, mudar de planos, valores e projetos com frequência, e descrever um vazio persistente, a sensação de não saber quem é. A imagem muda com o humor e com as relações.

A pergunta útil é: “Como você se vê? Isso muda muito de um dia para o outro, ou de uma relação para a outra?”

As relações: evitar ou agarrar

No TEPT complexo, a dificuldade nas relações costuma tomar a forma de distância. A confiança foi quebrada, e a pessoa evita a intimidade, desconfia, se afasta, às vezes ridiculariza ou perde o interesse por relacionamentos. O medo principal é ser ferida de novo.

No padrão borderline, a dificuldade toma a forma de intensidade. A pessoa se aproxima rápido, idealiza, desvaloriza diante de uma frustração e faz de tudo para evitar ser deixada. O medo principal é ser abandonada.

Os dois medos podem conviver, mas costumam ter pesos diferentes. Uma pessoa que se isola para se proteger conta uma história diferente da que manda vinte mensagens porque o outro demorou a responder.

O gatilho: lembrança do trauma ou relação atual

No TEPT complexo, as reações intensas costumam seguir estímulos ligados ao trauma: um tom de voz, um cheiro, um tipo de situação, uma data. A emoção que emerge pertence, em boa parte, ao passado, e vem com o corpo em alerta, às vezes com flashbacks ou dissociação.

No padrão borderline, as reações costumam seguir eventos das relações atuais, mesmo quando não guardam semelhança com o que a pessoa viveu antes: uma crítica, um atraso, um silêncio interpretado como rejeição.

Reconstruir, com a pessoa, a sequência que antecedeu as últimas crises é um dos recursos mais úteis da avaliação.

A pergunta que muitos esquecem: há núcleo de TEPT?

O TEPT complexo exige os sintomas do TEPT. Revivência no presente, evitação e sensação de ameaça atual precisam estar lá; na falta desse núcleo, o diagnóstico cai, por mais grave que seja a história de trauma.

Essas perguntas costumam faltar na avaliação de quem chega com instabilidade emocional e autolesão. Vale fazê-las de forma direta: há lembranças que invadem, como se estivessem acontecendo de novo? Pesadelos repetidos? Situações, lugares ou pessoas que você evita por lembrarem o que aconteceu? Um estado de alerta constante, de sobressalto fácil?

A investigação do trauma pede cuidado e ritmo. O objetivo, nesse momento, é saber se os sintomas existem, e não pedir um relato detalhado do que aconteceu. A fronteira com as reações a estressores menos extremos está em TEPT ou transtorno de adaptação, e o mapa dos quadros ligados ao medo e ao trauma, em diagnóstico diferencial da ansiedade, do TOC e do trauma.

A tabela que diferencia

A tabela resume tendências clínicas. A conclusão depende da história completa, e os dois podem coexistir.

Quando os dois coexistem

A coexistência é possível e, em serviços de trauma, frequente. No próprio estudo de Cloitre, o grupo borderline também apresentava sintomas elevados de TEPT e de TEPT complexo.

A CID-11 orienta que a utilidade de acrescentar um diagnóstico de transtorno de personalidade ao TEPT complexo depende da situação clínica. O critério prático é a abrangência: quando o padrão afeta o funcionamento da pessoa como um todo, em relações e situações que não guardam ligação com o trauma, a descrição de personalidade acrescenta informação. Quando as dificuldades se organizam em torno do trauma e de seus lembretes, o TEPT complexo pode bastar.

Cada diagnóstico precisa preencher os próprios requisitos. Sintoma isolado não fecha diagnóstico, e a autolesão, sozinha, não define nenhum dos dois.

Dissociação e experiências psicóticas breves

Os dois quadros podem incluir dissociação sob estresse: sensação de irrealidade, de estar fora do corpo, lacunas de memória. No padrão borderline, podem surgir também experiências psicóticas breves em momentos de estresse intenso, como ideias de perseguição passageiras, que às vezes levam a diagnósticos equivocados de transtorno psicótico. O tema está em sintomas psicóticos no borderline.

Quando a dissociação é intensa, frequente e estruturada, com estados de identidade distintos ou amnésias extensas, os transtornos dissociativos entram no diferencial.

Por que a diferença muda o tratamento

No TEPT complexo, o foco está no trauma. As terapias focadas no trauma são a base, muitas vezes com uma fase inicial de estabilização, voltada para a regulação emocional, a segurança e a construção da relação terapêutica antes do trabalho com as memórias.

No padrão borderline, as diretrizes, como a do NICE, apoiam psicoterapias estruturadas voltadas para a regulação emocional, a autolesão e as relações.

Nas apresentações que misturam os dois, há evidência para abordagens combinadas. Num ensaio clínico de Bohus e colegas, de 2020, com 193 mulheres com TEPT ligado a abuso na infância e sinais de desregulação emocional, quase metade delas com borderline associado, uma adaptação da terapia comportamental dialética para o TEPT e a terapia de processamento cognitivo reduziram de forma importante os sintomas, com vantagem da primeira.

Em qualquer hipótese, a avaliação do risco vem primeiro. Autolesão e ideação suicida são frequentes nos dois quadros e pedem plano de segurança antes de qualquer classificação.

O peso do nome

O diagnóstico de borderline ainda carrega estigma, e muitas pessoas com TEPT complexo passaram anos ouvindo que eram “manipuladoras” ou “difíceis” quando reagiam a lembranças de violência. O erro inverso também tem custo: chamar de TEPT complexo um padrão borderline pode deixar de lado o trabalho com as relações atuais, que é onde boa parte do sofrimento se concentra.

Comunicar a hipótese com cuidado, explicando o raciocínio e o que ela muda no tratamento, faz parte do diagnóstico.

Perguntas para a entrevista

1. O que aconteceu, em linhas gerais, e por quanto tempo? Era possível sair daquela situação?
2. Há lembranças que invadem, pesadelos ou momentos em que parece estar acontecendo de novo?
3. O que você evita por lembrar o que viveu?
4. Como você se vê? Essa imagem muda muito de um dia para o outro?
5. Nas relações, você tende a se afastar para se proteger, ou a se agarrar por medo de ser deixada ou deixado?
6. O que aconteceu antes das últimas crises?
7. Em que áreas você age por impulso?
8. Quando esses padrões começaram? Existiam antes das situações que você viveu?

Um caso fictício: o borderline que era trauma

Sofia é uma personagem criada para este artigo.

Separar o que segue lembranças do trauma do que segue as relações atuais depende de registrar, ao longo das sessões, a sequência de cada crise. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Como treinar o diferencial entre TEPT complexo e borderline

Trauma, instabilidade emocional e autolesão chegam juntos com frequência, e o nome que o quadro recebe define o caminho do tratamento. Separar o TEPT complexo do padrão borderline exige conhecer a nova categoria da CID-11, investigar o núcleo do TEPT e ler a autoimagem, as relações e o gatilho das crises.

Na Formação em Psicopatologia, os transtornos associados ao estresse e os transtornos de personalidade são estudados com a CID-11 e o DSM-5-TR, com o modelo dimensional da personalidade e casos clínicos em que a história de trauma e o padrão de funcionamento precisam ser separados. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é método para perguntar pelo núcleo do TEPT no próximo caso.

Referências

Sofia é uma personagem fictícia. A tabela e as listas foram elaboradas com finalidade didática.

• OMS. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR), 2024.
• Cloitre M, Garvert DW, Weiss B, Carlson EB, Bryant RA. Distinguishing PTSD, complex PTSD, and borderline personality disorder: a latent class analysis. European Journal of Psychotraumatology, 2014.
• Bohus M et al. Dialectical behavior therapy for posttraumatic stress disorder (DBT-PTSD) compared with cognitive processing therapy (CPT) in complex presentations of PTSD in women survivors of childhood abuse: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 2020.
• NICE. Borderline personality disorder: recognition and management (CG78).
• American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, DSM-5-TR, 2022.