Prejuízo funcional: quando o sintoma se torna transtorno

Quase todo mundo já teve uma noite de insônia, uma semana de tristeza, um período de preocupação excessiva. Nada disso, por si só, é transtorno. O que transforma um sintoma em diagnóstico, na maior parte das categorias, é o impacto que ele produz: o sofrimento que causa e o que impede a pessoa de fazer.

O roteiro geral do raciocínio está no hub de raciocínio diagnóstico em saúde mental. Aqui trato do critério que costuma ser verificado às pressas e que decide muitos casos de fronteira.

Quando um sintoma se torna transtorno?

A pergunta é antiga e tem várias respostas na psicopatologia. Canguilhem opôs duas leituras: uma quantitativa, em que saúde e doença estão num contínuo, e outra qualitativa, em que a doença transforma a pessoa e a faz diferente do que era.

Dalgalarrondo reúne os critérios de normalidade usados na clínica, cada um com seus limites:

• Ausência de doença: define o normal pelo que falta, e por isso é circular.
• Estatístico: normal é o mais frequente; mas nem tudo que é comum é saudável, nem tudo que é raro é patológico.
• Ideal e bem-estar: dependem de normas culturais ou de um bem-estar completo que quase ninguém alcança.
• Subjetivo: a pessoa diz como se sente; falha em quadros em que a percepção muda, como a mania, vivida com euforia e sensação de estar ótimo.
• Funcional: o fenômeno é patológico quando se torna disfuncional e produz sofrimento para a pessoa ou para quem convive com ela.
• Operacional: define-se o que conta como patológico por critérios explícitos, como mudança em relação ao próprio passado, prejuízo e sofrimento.

As classificações atuais combinam o funcional e o operacional. É daí que vem o requisito que aparece em quase todos os diagnósticos: sofrimento ou prejuízo significativo.

O que a CID-11 e o DSM-5-TR exigem

No DSM, o critério de significância clínica foi incluído na quarta edição, em quase metade dos conjuntos de critérios, segundo a análise de Spitzer e Wakefield, de 1999. Ele pede que os sintomas causem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes.

A CID-11 segue a mesma lógica. As descrições clínicas da OMS pedem sofrimento significativo ou prejuízo nas áreas pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou em outras áreas importantes. E, no episódio depressivo, acrescentam uma observação decisiva: se o funcionamento se mantém, é só à custa de um esforço adicional significativo.

Essa observação muda a avaliação. A pessoa que continua trabalhando, cuidando dos filhos e respondendo mensagens pode estar sob prejuízo, se para isso precisa de um esforço muito maior do que antes.

Sofrimento e prejuízo são coisas diferentes

O critério usa “ou”, e isso tem razão. Os dois nem sempre andam juntos.

Prejuízo sem sofrimento. Na mania, a pessoa se sente ótima, mas gasta o que não tem, briga no trabalho, dorme três horas e coloca a própria segurança em risco. No uso de substâncias, o sofrimento pode vir só depois. Aqui, o prejuízo é o que sustenta o diagnóstico, e os informantes costumam percebê-lo antes da própria pessoa.

Sofrimento sem prejuízo visível. Na ansiedade e em alguns quadros obsessivos, a pessoa mantém tudo funcionando, mas vive com angústia constante. O sofrimento, quando intenso e persistente, basta para o critério.

Avaliar só um dos lados leva a erros nos dois sentidos: ignorar a mania porque a pessoa está feliz, ou ignorar a ansiedade porque ela continua entregando o trabalho.

As áreas do funcionamento

O prejuízo precisa ser investigado área por área. Uma organização útil acompanha os seis domínios do WHODAS 2.0, o instrumento de avaliação de incapacidade da OMS:

O DSM-5 deixou de usar a antiga escala de avaliação global de funcionamento e passou a sugerir o WHODAS 2.0 na seção de instrumentos em desenvolvimento, como descreve Gold, em 2014. O instrumento ajuda a padronizar a coleta, mas a entrevista clínica continua sendo a base.

Como avaliar o prejuízo na prática

Três comparações organizam a avaliação.

Com o próprio passado. O que a pessoa fazia antes e deixou de fazer? O que fazia com facilidade e hoje exige esforço? Essa é a comparação mais importante, porque a referência é a própria pessoa, e não uma média.

Com o esperado para o contexto. O que se espera de alguém dessa idade, dessa cultura, dessa etapa da vida? Um jovem que abandona a faculdade e passa meses no quarto se afasta do esperado; um idoso que reduz as saídas depois de uma cirurgia, talvez não. Informantes ajudam a saber se o comportamento excede as expectativas da cultura da pessoa, como discuto em delírio ou crença cultural.

Com o custo. Quanto esforço a pessoa gasta para manter o funcionamento? Quanto tempo leva para se recuperar? O que ela deixou de lado para dar conta do essencial?

Três cuidados tornam a avaliação mais precisa:

• Pedir exemplos concretos. “Está difícil trabalhar” diz pouco; “faltei quatro vezes no último mês e perdi um cliente por atraso” diz muito.
• Ouvir quem convive. Familiares percebem mudanças que a pessoa minimiza ou que não reconhece.
• Olhar a evolução. Um prejuízo que cresce ao longo de meses conta outra história do que um que apareceu de repente. A reconstrução do curso está em história longitudinal no diagnóstico.

O prejuízo que não aparece

Algumas pessoas mantêm o funcionamento à custa de um preço alto, e o prejuízo fica escondido de quem olha de fora.

É o caso de muitos adultos autistas, que passam o dia administrando o esforço social e desmoronam em casa, como descrevo em masking no autismo. É o caso de adultos com TDAH que compensam com listas, alarmes e horas extras. E é o caso da chamada depressão funcional, em que a pessoa trabalha e cuida da família enquanto perde o prazer em tudo e se esgota nos fins de semana.

Nesses casos, as perguntas certas são sobre o custo: o que acontece quando você chega em casa? Quanto tempo leva para se recuperar de um dia de trabalho? O que você deixou de fazer para dar conta? A resposta costuma revelar o prejuízo que o desempenho escondia.

Um caso fictício: “mas ele funciona”

Marcelo é um personagem criado para este artigo.

O prejuízo aparece na comparação entre o antes e o agora, e essa comparação se perde quando o funcionamento não é registrado a cada sessão. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Os limites do critério

O critério de prejuízo ajuda, mas tem limites que vale conhecer.

O primeiro foi apontado por Spitzer e Wakefield: sofrimento e prejuízo também acompanham reações normais a situações difíceis, como o luto, uma demissão ou uma separação. O critério, sozinho, não separa a reação esperada do transtorno. Para isso, é preciso avaliar se os sintomas são proporcionais ao contexto e se há uma disfunção que vai além dele.

O segundo é o contexto social. Pobreza, desemprego, discriminação e violência produzem prejuízo em qualquer pessoa. A pergunta é se o prejuízo vem dos sintomas ou das circunstâncias, e muitas vezes vem dos dois.

O terceiro é a cultura. O que conta como funcionamento adequado muda entre grupos, gerações e lugares. Ficar em casa, falar pouco ou ter experiências religiosas intensas pode ser esperado num contexto e sinal de alteração em outro.

O prejuízo ao longo da vida

O que conta como funcionamento muda com a idade, e a avaliação precisa levar isso em conta. A psicopatologia chama essa leitura de normalidade como processo: o esperado depende da etapa do desenvolvimento.

Na infância, o prejuízo aparece na escola, nas brincadeiras, na convivência com outras crianças e na aquisição de habilidades esperadas para a idade. Uma criança que regride em habilidades já conquistadas mostra um prejuízo diferente de uma que nunca as adquiriu.

Na adolescência, o funcionamento inclui a autonomia crescente, as amizades e os primeiros projetos. Isolamento prolongado, queda brusca do rendimento escolar e abandono de atividades pedem atenção, porque muitos quadros graves começam nessa fase.

Na velhice, a comparação com o próprio passado ganha ainda mais peso. Perdas de autonomia nas atividades do dia a dia, como cuidar do dinheiro, dos remédios e dos compromissos, podem ser o primeiro sinal de um quadro neurocognitivo, e precisam ser separadas das limitações físicas e das mudanças esperadas da idade.

Como registrar o prejuízo

O registro do prejuízo no prontuário e no laudo precisa ser específico e verificável. Termos como “prejuízo importante” ou “funcionamento comprometido” dizem pouco a quem lê depois.

Um bom registro responde a três perguntas: em que área, comparado com quando e segundo quem. Por exemplo: “Desde março, falta ao trabalho cerca de uma vez por semana, o que não acontecia antes, segundo a própria paciente e o marido. Deixou de frequentar a igreja e de visitar a mãe.”

Esse tipo de descrição permite acompanhar a evolução, comparar com avaliações futuras e justificar a conclusão diagnóstica. É também o que torna um documento psicológico útil para outros profissionais.

Prejuízo e gravidade

O prejuízo também orienta a gravidade do diagnóstico. Na CID-11, a gravidade do episódio depressivo leva em conta o quanto a pessoa consegue manter as atividades do dia a dia, e a gravidade do transtorno de personalidade é definida pelo grau de comprometimento do funcionamento do self e das relações.

Na prática, isso significa que o registro do prejuízo precisa ser específico. “Prejuízo significativo” diz pouco; “afastado do trabalho há dois meses, sem conseguir sair de casa sozinho” descreve a gravidade e permite acompanhar a evolução.

Perguntas para avaliar o prejuízo

Um roteiro curto ajuda a não esquecer nenhuma área:

1. O que você fazia antes e deixou de fazer?
2. O que continua fazendo, mas com muito mais esforço?
3. Como estão o trabalho ou os estudos, com exemplos do último mês?
4. Como estão as relações com a família, os amigos e o parceiro?
5. Como estão o sono, a alimentação e os cuidados consigo?
6. O que as pessoas próximas têm notado de diferente?

As respostas dão ao critério de prejuízo o que ele mais precisa: exemplos concretos, comparados com a história da própria pessoa.

Como treinar a avaliação do prejuízo funcional

O critério de sofrimento ou prejuízo parece o mais simples de todos, e por isso costuma ser o menos investigado. O resultado são diagnósticos dados a reações normais e quadros sérios ignorados porque a pessoa “está funcionando”. A graduação ensina a lista de sintomas, e o critério que decide os casos de fronteira fica para a prática.

Na Formação em Psicopatologia, o raciocínio começa pela fronteira entre o normal e o patológico e segue pelos grandes grupos da CID-11 e do DSM-5-TR, com casos clínicos em que o funcionamento e o esforço decidem a conclusão. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é método para separar sofrimento humano de transtorno no próximo caso.

Referências

Marcelo é um personagem fictício. As tabelas e listas foram elaboradas com finalidade didática.

• Spitzer RL, Wakefield JC. DSM-IV diagnostic criterion for clinical significance: does it help solve the false positives problem? American Journal of Psychiatry, 1999.
• OMS. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR), 2024.
• Gold LH. DSM-5 and the assessment of functioning: the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0). Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 2014.
• Canguilhem G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária.
• Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed.