Hierarquia diagnóstica: o que considerar e excluir primeiro

Um paciente chega com tristeza, ansiedade, insônia, desatenção e irritabilidade. Dá para somar cinco diagnósticos, ou encontrar um que explique quase tudo. A hierarquia diagnóstica é a ferramenta que ajuda a escolher entre esses dois caminhos.

O roteiro geral do raciocínio, com os seis passos do diagnóstico diferencial, está no hub de raciocínio diagnóstico em saúde mental. Aqui trato da ordem entre as hipóteses: o que vem antes, o que absorve o quê e quando faz sentido somar.

O que é hierarquia diagnóstica?

É a ideia de que os quadros psicopatológicos não estão todos no mesmo plano. Alguns são mais abrangentes e costumam trazer, junto, sintomas que também aparecem em quadros mais simples. Uma pessoa em episódio depressivo grave quase sempre tem ansiedade; uma pessoa em mania quase sempre tem insônia e desatenção. Diagnosticar ansiedade, insônia e TDAH nesses casos seria fragmentar um único processo.

A ideia vem da psicopatologia clássica, com o princípio hierárquico associado a Jaspers: quadros orgânicos no topo, depois as psicoses, depois os quadros afetivos e neuróticos, com a personalidade na base. Foulds transformou a ideia num modelo testável. Quem apresenta sintomas de um nível mais alto tenderia a apresentar também os dos níveis inferiores, e o contrário seria raro.

O modelo foi testado. Um estudo de Surtees e Kendell, de 1979, encontrou o padrão previsto em pelo menos três quartos dos pacientes internados, mas até metade das pessoas com esquizofrenia e mania fugiam dele. A hierarquia funciona como guia, e não como lei.

Por que a ordem importa?

Porque protege contra dois erros opostos.

O primeiro é fragmentar um quadro. Cada sintoma vira um diagnóstico, a lista cresce, e cada item recebe um tratamento. A pessoa com transtorno bipolar sai do consultório com diagnósticos de depressão, ansiedade, insônia e TDAH, e pode acabar recebendo um estimulante que agrava o quadro de base.

O segundo é esconder uma comorbidade. Quando o profissional encontra um diagnóstico abrangente e para ali, uma segunda condição, com história e critérios próprios, fica sem tratamento.

A ordem também muda a conduta. Uma causa médica ou uma substância, quando presentes, mudam tudo o que vem depois. E um episódio maníaco no passado muda o diagnóstico de uma depressão atual, com consequências diretas para o tratamento.

A ordem prática: o que considerar primeiro

A tabela resume a sequência que costuma orientar a investigação. Na prática, os níveis são avaliados ao mesmo tempo, mas a precedência define o que explica o quê.

Os níveis 2 e 3 correspondem às exclusões do roteiro de diagnóstico diferencial. As relações com cada quadro estão em psicose induzida por substância e pânico ou condição médica.

“Mais bem explicado por”: a regra que as classificações mantêm

As classificações atuais reduziram as exclusões automáticas, mas mantiveram a hierarquia em pontos-chave. Em quase todos os transtornos, a CID-11 e o DSM-5-TR pedem que os sintomas não sejam mais bem explicados por outro transtorno, por uma substância ou por uma condição médica. Alguns exemplos mostram como a regra funciona:

• Mania e hipomania prevalecem sobre a depressão. O diagnóstico de depressão unipolar exige que nunca tenha havido episódio maníaco ou hipomaníaco. Um único episódio, mesmo antigo, muda o diagnóstico para transtorno bipolar. A exceção são episódios provocados apenas por uma substância ou por uma condição médica.
• Sintomas psicóticos só nos episódios de humor. Quando delírios e alucinações aparecem apenas durante episódios maníacos ou depressivos, o diagnóstico é de transtorno do humor com sintomas psicóticos, e não de esquizofrenia. O raciocínio está em mania com sintomas psicóticos e em esquizofrenia ou esquizoafetivo.
• Delirium antes de demência. Déficits cognitivos que aparecem só durante um quadro de delirium ficam fora do diagnóstico de transtorno neurocognitivo até que persistam depois dele.
• Adaptação como diagnóstico de fronteira. O transtorno de adaptação só é diagnosticado quando os sintomas não preenchem os requisitos de outro transtorno. A comparação com o TEPT está em TEPT ou transtorno de adaptação.
• Personalidade avaliada pelo padrão. Traços percebidos só durante um episódio depressivo ou maníaco são lidos como parte do episódio até que a história mostre o contrário.

A regra pede um julgamento clínico, e não uma consulta automática à lista. “Mais bem explicado” quer dizer que o outro quadro dá conta daqueles sintomas com mais coerência, no conteúdo e no tempo.

Hierarquia não proíbe comorbidade

Durante algum tempo, as classificações aplicaram a hierarquia de forma rígida: se havia o transtorno dominante, o outro era automaticamente excluído. Um estudo de Boyd e colegas, de 1984, com mais de 11 mil pessoas da comunidade, mostrou o problema. A presença do transtorno dominante aumentava muito a chance de a pessoa também ter o transtorno que a regra excluía. As exclusões escondiam condições que existiam de fato.

Estudos como esse levaram as edições seguintes a admitir mais comorbidades, e a hierarquia virou uma pergunta, e não uma proibição. Dois diagnósticos convivem quando cada um preenche os próprios critérios, com história própria. Ansiedade que existe desde a adolescência, também nos períodos sem depressão, é uma segunda condição. Ansiedade que só aparece dentro dos episódios depressivos faz parte deles.

O critério prático é o tempo. A linha do tempo mostra se um sintoma tem vida própria ou se sobe e desce junto com o quadro principal.

Parcimônia: quando um diagnóstico explica tudo

O princípio da parcimônia sugere procurar primeiro a explicação mais simples que dê conta do conjunto. Na psicopatologia, isso significa perguntar se um único quadro explica os sintomas antes de somar vários.

Um exemplo clássico é a instabilidade emocional. Tristeza intensa, irritabilidade e impulsividade podem sugerir depressão e transtorno bipolar. Quando a instabilidade é persistente desde a adolescência, reativa a conflitos nas relações e sem episódios demarcados, um transtorno de personalidade borderline pode ser suficiente para explicar a queixa. O transtorno bipolar, por definição, exige episódios. A comparação completa está em bipolar ou borderline.

A parcimônia tem limite. Quadros reais podem ser complexos, e forçar uma única explicação é outra forma de erro. O teste é sempre o mesmo: o diagnóstico escolhido explica todos os sintomas, no conteúdo e no tempo? Se sobra algo sem explicação, a investigação continua.

Neurodesenvolvimento: o fundo e a figura

TDAH e autismo ocupam um lugar particular na hierarquia. Eles existem desde a infância e formam o fundo sobre o qual outros quadros aparecem. Um episódio depressivo numa pessoa autista é a figura; o autismo é o fundo.

A confusão acontece nos dois sentidos. Traços autísticos, como retraimento social e interesses restritos, podem ser lidos como sintomas de depressão ou de ansiedade social. E um episódio depressivo, com lentidão e desatenção, pode ser lido como TDAH numa pessoa que nunca teve dificuldade na escola.

A pergunta que separa é sempre a mesma: isso existia antes, desde cedo, também nos períodos em que a pessoa estava bem? Se sim, faz parte do fundo. Se começou com o episódio, faz parte da figura.

Erros comuns na aplicação da hierarquia

Alguns erros aparecem com frequência na prática clínica:

• Depressão unipolar com hipomania não identificada. O profissional pergunta pela tristeza e esquece de perguntar pelas fases em que a pessoa dormia pouco e se sentia bem demais. O ciclo de sono é uma das pistas mais úteis.
• Transtorno bipolar lido como TDAH. A desatenção e a impulsividade dos episódios são tomadas por um padrão contínuo.
• Borderline no lugar de bipolar, e o inverso. A instabilidade emocional é tratada como episódio, ou os episódios são tratados como instabilidade de personalidade, sem investigar o caráter episódico.
• Esquizofrenia no lugar de mania psicótica. Delírios e alucinações que aparecem só na mania levam ao diagnóstico de um transtorno psicótico primário.
• Diagnósticos somados sem hierarquia. Cada sintoma ganha um nome, e ninguém pergunta se um único quadro explicaria o conjunto.

Os quatro primeiros têm a mesma raiz: a falta de uma linha do tempo que mostre se os sintomas formam episódios ou um padrão contínuo.

Por que a personalidade costuma ficar para depois

Porque o estado agudo distorce a leitura dos traços. Uma pessoa em episódio depressivo pode parecer dependente, insegura e evitativa; em mania, pode parecer grandiosa e impulsiva. Nada disso descreve, necessariamente, como ela é fora do episódio.

Por isso, a avaliação da personalidade se apoia no padrão de longo prazo: como a pessoa funcionava antes, entre os episódios e em contextos diferentes, desde a adolescência. Informantes ajudam muito aqui. Na CID-11, o transtorno de personalidade passou a ser descrito por gravidade e por domínios de traços, e essa leitura dimensional também pede tempo e história.

A hierarquia também orienta o tratamento

A ordem das hipóteses tem consequência direta na conduta. Quando o transtorno bipolar e o TDAH coexistem de fato, a prática habitual é estabilizar o humor antes de tratar o TDAH, porque estimulantes podem precipitar episódios. Num estudo com registros suecos de 2.307 adultos com transtorno bipolar, Viktorin e colegas encontraram aumento de episódios maníacos depois do início do metilfenidato em quem o usava sem estabilizador de humor, e nenhum aumento em quem já tomava estabilizador. A decisão é médica, mas o psicólogo precisa conhecer a lógica para encaminhar bem e para entender o plano.

O mesmo vale para outros pares. Um transtorno por uso de substância ativo costuma ser abordado antes, porque confunde a leitura de todos os outros sintomas. Um risco de suicídio passa à frente de qualquer plano terapêutico.

Um caso fictício: quatro diagnósticos, um quadro

Luciana é uma personagem criada para este artigo.

A hierarquia depende de registrar a ordem em que as hipóteses foram examinadas e de reconstruir o tempo de cada sintoma. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Antes de somar diagnósticos

Cinco perguntas ajudam a decidir entre um quadro e dois:

1. Substâncias, medicamentos e condições médicas foram examinados?
2. Há, ou já houve, algum episódio maníaco ou hipomaníaco?
3. O sintoma que eu quero somar existe fora dos episódios do quadro principal?
4. Ele tem história própria, com início e curso diferentes?
5. Os critérios do segundo diagnóstico são atendidos por si, sem emprestar sintomas do primeiro?

Se as respostas às perguntas 3 a 5 forem sim, a comorbidade provavelmente existe. Se forem não, o sintoma faz parte do quadro principal e deve ser descrito como tal.

Como treinar a hierarquia diagnóstica nos casos reais

Saber a regra “mais bem explicado por” é fácil. Aplicar numa entrevista, com um paciente que traz quatro diagnósticos anteriores e uma história confusa, é outra coisa. A graduação raramente treina essa decisão, e a lacuna aparece quando o caso já está na sua frente.

Na Formação em Psicopatologia, o raciocínio é construído na ordem que usei aqui: descrever os fenômenos, reconhecer as síndromes, examinar o que vem antes e só então decidir entre um quadro e dois, com a CID-11 e o DSM-5-TR e casos clínicos que exigem essa escolha. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é método para organizar o próximo caso difícil.

Referências

Luciana é uma personagem fictícia. A tabela e as listas foram elaboradas com finalidade didática.

• Surtees PG, Kendell RE. The hierarchy model of psychiatric symptomatology: an investigation based on Present State Examination ratings. British Journal of Psychiatry, 1979.
• Boyd JH et al. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes. Archives of General Psychiatry, 1984.
• Viktorin A et al. The risk of treatment-emergent mania with methylphenidate in bipolar disorder. American Journal of Psychiatry, 2017.
• OMS. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR), 2024.
• American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, DSM-5-TR, 2022.