Ataque de pânico ou condição médica: diagnóstico diferencial

Coração disparado, falta de ar, formigamento nas mãos e a certeza de que vai morrer. A descrição que chega ao consultório é quase sempre a mesma, e é justamente por isso que engana. O ataque de pânico copia sintomas de doenças que pedem outro tipo de cuidado. E o erro também acontece no sentido contrário: uma doença real pode ser atribuída cedo demais à ansiedade.

O diagnóstico diferencial do ataque de pânico tem duas frentes. A primeira é médica: o que mais produz essa crise? A segunda é psicopatológica: mesmo quando o ataque é de pânico, ele ainda não é transtorno de pânico. Percorro as duas na ordem em que as trabalho na entrevista.

Quando a crise é urgência, a conversa sobre ansiedade espera

A primeira decisão é de cuidado, e o diagnóstico vem depois. Dor ou pressão no peito, falta de ar importante, desmaio, fraqueza de um lado do corpo ou fala enrolada pedem atendimento imediato. No Brasil, o SAMU atende pelo 192, e a regulação médica orienta o que fazer até a equipe chegar.

Uma história de ansiedade não protege ninguém de um infarto. A American Heart Association descreve infartos que começam com desconforto discreto, sintomas que vão e voltam e falta de ar sem dor no peito. Idade, sexo e a aparência tranquila de quem relata não descartam o risco.

Se você atende online e a crise começa durante a chamada, três informações importam: onde a pessoa está, se consegue acionar ajuda e quem pode ficar com ela. Interpretar a discussão que ela teve no trabalho naquele dia fica para depois.

Quais doenças e substâncias imitam um ataque de pânico?

As listas clínicas convergem para cinco grupos: cardiovascular, endócrino, respiratório, neurológico e substâncias. O quadro reúne os exemplos citados pela CID-11, pelo Manual MSD e pela revisão da American Family Physician. A terceira coluna traz as perguntas que ajudam a encaminhar com precisão.

A tabela organiza perguntas; quem confirma ou descarta cada condição é a avaliação médica.

Duas linhas pedem atenção especial. No feocromocitoma, um tumor raro que libera adrenalina em descargas, as crises trazem dor de cabeça, palpitação, suor e pressão alta e podem durar de minutos a horas. É o exemplo que a própria CID-11 escolhe ao descrever o que precisa ser excluído. No hipertireoidismo, o NIDDK descreve nervosismo, tremor, alteração do sono e batimentos acelerados. O que o distingue é a persistência entre as crises: emagrecimento, intolerância ao calor, tremor que não passa.

A lista de substâncias costuma ser a mais negligenciada. Energéticos e pré-treinos carregados de cafeína, broncodilatadores, ajustes de hormônio tireoidiano e descongestionantes vendidos sem receita entram na conversa. Do outro lado estão a interrupção de álcool e de benzodiazepínicos, que produz sintomas autonômicos intensos. “Nega uso de drogas” responde pouco. Pergunto pelo que a pessoa toma para dormir, para acordar, para respirar e para emagrecer.

Repare que a CID-11 inclui essa exclusão nos requisitos do transtorno de pânico: os sintomas não podem ser manifestação de outra condição médica, como o feocromocitoma, nem efeito direto de substância, como café ou cocaína, nem de abstinência, como a de álcool ou de benzodiazepínicos. O diferencial médico é parte do diagnóstico.

Que sinais na história pedem avaliação médica antes de seguir?

Cinco situações me fazem pedir avaliação médica antes de consolidar a hipótese de pânico:

1. Primeiro episódio sem avaliação anterior. O Manual MSD recomenda avaliação médica geral sobretudo para quem nunca foi avaliado por esses sintomas ou já tem doença clínica.
2. Crise diferente das anteriores, em intensidade, sintoma ou circunstância. “Já tive ansiedade” explica o passado, e o episódio novo pede avaliação própria.
3. Sintomas que o ataque de pânico costuma não explicar: perda de consciência, movimentos involuntários, confusão prolongada depois da crise, fraqueza ou dormência localizada.
4. Sinais que persistem entre as crises: emagrecimento, intolerância ao calor, tremor constante, falta de ar ao esforço, chiado.
5. Mudança recente de medicamento ou substância: início de broncodilatador, ajuste de hormônio tireoidiano, aumento de cafeína, interrupção de álcool ou de benzodiazepínico.

Pedir exames é atribuição médica. A minha parte é reconhecer a pista e encaminhar com uma pergunta clínica clara, que diga o que foi relatado, desde quando e o que precisa ser examinado.

Exames anteriores também pedem leitura cuidadosa. Quando alguém chega dizendo que “os exames deram normais”, pergunto quando foram feitos e para qual queixa. “Não era infarto naquela noite” é uma conclusão delimitada. “Qualquer palpitação daqui para frente é ansiedade” é uma extrapolação que nenhum médico assinou.

Pânico e doença clínica também podem coexistir. O MSD lista arritmias, hipertireoidismo, asma e DPOC entre as condições que acompanham o transtorno de pânico. Encontrar uma não elimina a outra; o plano de cuidado precisa comportar as duas.

Ataque de pânico ou transtorno de pânico: o que a CID-11 exige?

Um ataque de pânico é um episódio; o transtorno de pânico (6B01) é um padrão. A CID-11 trata o ataque isolado como exclusão do transtorno, e as descrições clínicas da OMS pedem, em síntese:

• ataques recorrentes, isto é, episódios delimitados de medo intenso ou apreensão, de início rápido, com vários sintomas ao mesmo tempo: palpitação, suor, tremor, falta de ar, dor no peito, náusea, tontura, calafrios ou ondas de calor, formigamento, despersonalização ou desrealização, medo de perder o controle, de enlouquecer ou de morrer;
• pelo menos alguns ataques inesperados, que parecem surgir do nada, sem ligação com um estímulo ou uma situação;
• preocupação persistente, por várias semanas, com a repetição ou o significado das crises (a ideia de estar infartando, por exemplo), ou mudanças de comportamento para evitá-las, como só sair de casa acompanhado;
• ataques que vão além do foco de outro transtorno mental;
• sintomas que não se explicam por outra condição médica ou por substância;
• prejuízo significativo, ou funcionamento mantido só com esforço adicional considerável.

Despersonalização e desrealização costumam confundir quem avalia, porque lembram quadros dissociativos. No pânico, elas aparecem no auge da crise, junto com a sensação de estar sendo tomado por algo que vem de fora. Quando persistem fora das crises, a investigação precisa incluir os quadros dissociativos.

O que sustenta o diagnóstico é o padrão. “Não encontramos outra causa” deixa a pergunta em aberto. A hipótese de transtorno de pânico se firma quando a história mostra ataques inesperados, o medo que se instala entre eles e o que a pessoa passou a evitar. O DSM-5-TR organiza o quadro de forma parecida, com diferenças de tempo e de redação que precisam ser conferidas no manual adotado.

Quando o ataque de pânico pertence a outro transtorno?

Ataques de pânico aparecem em muitos transtornos. O que decide é o foco: se a crise acontece só diante do que aquele transtorno teme, o ataque faz parte dele.

Nesses casos, a CID-11 prevê o especificador “com ataques de pânico”, sem diagnóstico separado. Se alguns ataques surgem fora desse foco, de forma inesperada, cabe o diagnóstico adicional de transtorno de pânico. A mesma marcação existe para episódios de humor. Uma pessoa em episódio depressivo com ataques de pânico recebe o especificador, mesmo sem outro transtorno de ansiedade fechado.

O foco também exige atenção na hipocondria. Quem teme uma doença grave pode ter crises intensas ao perceber o próprio coração. Para separar os dois quadros, pergunto onde está a preocupação entre as crises. No pânico, ela se concentra em ter um novo ataque e nas consequências dele. Na hipocondria, ela se concentra na doença, mesmo quando não há crise.

A comparação com outros quadros ansiosos e com a depressão está no guia de diagnóstico diferencial da ansiedade e no artigo sobre ansiedade generalizada ou depressão.

Dois casos fictícios, dois caminhos

Os casos abaixo são inteiramente fictícios e servem para mostrar o raciocínio até o fim.

Urgência: nenhuma no momento da consulta.

Causa médica ou substância: a avaliação do pronto-socorro respondeu à pergunta daquela noite. A cafeína diária é uma pista em aberto. Pergunto a quantidade, desde quando e se as crises coincidem com os dias de maior consumo, e peço que ele leve essa informação ao clínico. Também pergunto se as crises mudaram de forma desde a primeira.

Padrão: há ataques inesperados, medo persistente de uma nova crise e mudança de comportamento. O conjunto sustenta a hipótese de transtorno de pânico. A recusa a andar de ônibus sozinho abre outra frente: se o medo é de não conseguir sair ou receber ajuda caso passe mal, investigo agorafobia.

Formulação de trabalho: transtorno de pânico, com o papel da cafeína a esclarecer com o clínico e agorafobia em investigação. A devolutiva explica por que chegamos a essa hipótese e o que ainda falta ver.

As crises são reais e intensas, mas todas respondem ao mesmo foco: a avaliação negativa dos outros. A hipótese é ansiedade social com ataques de pânico, sem diagnóstico separado de transtorno de pânico. Se um dia surgir uma crise inesperada, em casa, sem relação com esse medo, a formulação muda. Esse é o critério que acompanho.

Como registrar e encaminhar sem transformar dúvida em diagnóstico

O registro precisa separar quatro camadas: o que a pessoa relatou, o que você observou, qual é a hipótese e o que foi combinado. Verbos importam. “Relata”, “suspeita-se”, “foi avaliado” e “foi diagnosticado” dizem coisas diferentes, e um prontuário que troca um pelo outro muda o sentido clínico do caso.

Para o encaminhamento, a regra é escrever a pergunta, e não a história inteira. Um exemplo fictício, a partir do caso de Daniel:

O modelo cabe em um parágrafo porque o destinatário precisa de três informações: o que foi observado, o que já foi investigado e o que você quer saber. A intimidade da história, que não muda a conduta médica, fica no seu registro.

Separar no prontuário o que foi relatado, o que foi observado e o que ainda é hipótese é a parte que mais pesa no fim do dia, quando a sessão precisa ser reconstruída de memória. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica mostra a evolução das crises entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Como treinar esse diferencial antes do próximo caso

Separar pânico de causa clínica com o paciente à sua frente, e ainda decidir se o ataque pertence a outro transtorno, exige um repertório que poucos cursos entregam. Se faltou esse preparo, a explicação é conhecida: a psicopatologia costuma ser ensinada de forma introdutória, e a lacuna aparece quando já estamos atendendo. O problema não é falta de estudo, é falta de método.

Na Formação em Psicopatologia, ensino o caminho que usei aqui: descrever o fenômeno com precisão, reconhecer a síndrome e só então comparar hipóteses. Ele é aplicado aos grandes grupos da CID-11 e do DSM-5-TR, com casos clínicos para treinar a decisão. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é repertório para decidir melhor na próxima entrevista.

O guia de diagnóstico diferencial, o artigo sobre raciocínio diagnóstico em saúde mental e o de síndromes psicopatológicas mostram como este diferencial se encaixa no restante da avaliação.

Referências

• OMS. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural or neurodevelopmental disorders, 2024: transtorno de pânico, páginas 271 a 275.
• Manual MSD, edição para profissionais. Ataques e transtorno de pânico, Barnhill, revisão de abril de 2026.
• Locke AB, Kirst N, Shultz CG. Diagnosis and management of generalized anxiety disorder and panic disorder in adults. American Family Physician, 2015.
• MedlinePlus. Pheochromocytoma, revisão de julho de 2024.
• NIDDK. Hyperthyroidism.
• American Heart Association. Warning signs of a heart attack, revisão de dezembro de 2024.
• Ministério da Saúde. SAMU 192.
• Brasil. Lei 4.119/1962.