Semiologia psicopatológica: guia das funções psíquicas e do exame psíquico

Antes de qualquer hipótese sobre depressão, psicose, TDAH ou transtorno de personalidade, existe uma pergunta mais básica: o que, exatamente, está alterado no funcionamento mental desta pessoa? A semiologia é o método para responder a essa pergunta com precisão, e é a base comum a todas as abordagens teóricas.

Este guia percorre o método do começo ao fim: o que são sinais e sintomas, onde o exame psíquico entra na avaliação, o que observar em cada função, as alterações principais de cada uma e o caminho até a síndrome e o diagnóstico. O passo seguinte do raciocínio está no pilar de diagnóstico diferencial.

O que é semiologia psicopatológica?

Semiologia é a ciência dos signos: sinais que carregam significado e apontam para algo além deles mesmos. Aplicada à psicopatologia, ela estuda os sinais e os sintomas que indicam sofrimento mental ou transtorno, e o que cada um diz sobre o funcionamento da pessoa.

A distinção de base é simples. Sinais são os indicadores que o profissional observa: a postura, o ritmo da fala, a expressão do rosto, a forma como as ideias se encadeiam, a lentidão ou a agitação. Sintomas são as vivências que a pessoa relata: a tristeza, as vozes, o medo, a sensação de irrealidade. Um bom exame junta os dois, e dá atenção especial às discrepâncias entre eles.

O sintoma tem uma dupla natureza. Ele é índice, porque aponta para uma alteração, como a febre aponta para uma infecção. E é símbolo, porque recebe um nome e um significado que variam com o repertório de cada pessoa e de cada cultura. Uma mesma experiência pode ser descrita como “nervoso”, “ansiedade”, “espírito”, “mau-olhado” ou “fraqueza”, e a forma de nomear influencia o que a pessoa procura e o que aceita como tratamento. O tema aparece em delírio ou crença cultural.

A semiologia costuma ser descrita em duas partes, como faz Paulo Dalgalarrondo no livro que se tornou referência no Brasil: a semiotécnica, que reúne as técnicas para obter sinais e sintomas, como a entrevista, a observação e o exame; e a semiogênese, que investiga a origem, os mecanismos e o valor diagnóstico de cada um.

Por que avaliar antes de intervir?

Porque a intervenção depende do que está alterado. Uma queixa de “falta de concentração” pode ser distraibilidade, preocupação ansiosa, lentificação depressiva ou rebaixamento da consciência, e cada uma pede um cuidado diferente. Um “não consigo sair de casa” pode ser medo, apatia, ideia de perseguição ou exaustão.

Na prática clínica, é comum que a escuta inicial vire terapia sem uma etapa explícita de avaliação. A semiologia não exige um processo longo: mesmo numa consulta única, é possível perceber quais funções estão preservadas e quais apresentam alteração. Muitas pessoas não conseguem organizar a própria queixa, e parte do que está alterado só aparece para quem sabe o que observar.

A avaliação também protege. Alterações da consciência e da orientação, por exemplo, podem indicar uma condição médica aguda, como o delirium, que pede encaminhamento médico sem demora.

Forma e conteúdo

Uma das ideias mais úteis da psicopatologia clássica, sistematizada por Karl Jaspers, é a separação entre a forma de uma vivência e o seu conteúdo.

O conteúdo é o tema: perseguição, culpa, ciúme, doença, grandeza. A forma é o modo como a vivência se organiza: uma convicção inabalável, um pensamento intrusivo que a pessoa tenta afastar, uma percepção sem objeto, uma preocupação excessiva mas reconhecida como exagerada.

O conteúdo varia com a biografia e com a cultura. A forma é o que mais ajuda no diagnóstico. A ideia de ter contaminado alguém pode ser uma obsessão, quando a pessoa a reconhece como absurda e tenta neutralizá-la, ou um delírio, quando é vivida com certeza e sem crítica. O conteúdo é o mesmo; a forma decide. A comparação completa está em obsessão ou delírio.

Onde o exame psíquico entra na avaliação

A avaliação psicopatológica combina alguns instrumentos, que acontecem em paralelo:

• observação clínica, feita durante toda a entrevista: como a pessoa chega, se apresenta, fala, se move, reage;
• anamnese, a história dos sinais e sintomas, com a história pregressa, os antecedentes pessoais e familiares, o contexto social e o funcionamento antes do adoecimento;
• exame psíquico, também chamado de exame do estado mental: o registro do estado das funções psíquicas no momento da avaliação, a partir do que o entrevistador observa;
• informantes, como familiares, escola ou colegas de trabalho, que veem o que a pessoa às vezes não percebe ou não relata;
• avaliação complementar: escalas e inventários, testes psicológicos, que são de uso privativo da psicologia e precisam ter parecer favorável no SATEPSI, e exames físicos, laboratoriais e neurológicos, feitos pelos médicos.

A anamnese conta a história; o exame psíquico fotografa o presente. As duas informações se completam: um humor deprimido hoje significa uma coisa numa pessoa com dez anos de oscilações e outra numa pessoa que sempre foi estável. O eixo do tempo está em história longitudinal no diagnóstico.

O exame do estado mental tem estrutura parecida em diferentes tradições. Uma revisão de Norris e colegas, de 2016, descreve os componentes usados na clínica médica: aparência, comportamento, fala, humor e afeto, processo e conteúdo do pensamento, percepção, cognição, crítica e julgamento. A semiologia de tradição europeia, usada no Brasil, organiza os mesmos elementos pelas funções psíquicas. O roteiro prático, com perguntas para cada função, está em exame psíquico: roteiro passo a passo. A observação que começa antes da primeira pergunta está em apresentação e atitude no exame psíquico, e as adaptações para a infância, em exame psíquico na criança.

As funções psíquicas

Funções psíquicas são as capacidades do psiquismo de captar, organizar e responder à realidade. A divisão mais usada distingue as funções elementares das funções compostas.

Elementares: consciência, atenção, orientação, vivência do tempo e do espaço, sensopercepção, memória, afetividade, vontade, psicomotricidade, pensamento, juízo de realidade e linguagem.

Compostas: inteligência e personalidade, que integram várias das funções elementares ao mesmo tempo.

A divisão é didática. Na pessoa real, as funções se influenciam o tempo todo: a depressão lentifica o pensamento, a ansiedade captura a atenção, a mania acelera a fala e a psicomotricidade. O exame separa para enxergar melhor, e depois junta para compreender.

A coluna da direita indica associações frequentes, e cada alteração pode aparecer em outros quadros. O que sustenta uma hipótese é o conjunto.

Consciência e atenção

A consciência, no sentido semiológico, é o estado de lucidez e de alerta que permite perceber e responder ao ambiente. Suas alterações podem ser quantitativas, com rebaixamento em graus, da obnubilação, em que a pessoa fica lenta, perplexa e com dificuldade de compreender, ao torpor e ao coma; ou qualitativas, como os estados crepusculares e a dissociação, em que o campo da consciência se estreita ou se fragmenta. As formas qualitativas estão em alterações qualitativas da consciência.

Rebaixamento de consciência numa avaliação psicológica é sinal de alerta: pode indicar delirium, intoxicação ou outra condição médica aguda, e pede avaliação médica no mesmo dia. O aprofundamento, com os tipos de desorientação e as alterações da atenção, está em consciência, orientação e atenção.

A atenção é a capacidade de dirigir e sustentar a atividade mental. Duas qualidades orientam o exame: a tenacidade, que fixa a atenção num objeto, e a vigilância, que permite deslocá-la quando algo novo aparece. Na distraibilidade, típica do TDAH e da mania, a atenção salta de um estímulo a outro. Na hipoprosexia, comum na depressão e no cansaço, ela diminui de forma global. Na ansiedade, a vigilância aumenta e a atenção fica presa às ameaças. O diferencial está em TDAH ou ansiedade: o diagnóstico diferencial da desatenção. As alterações da atenção estão em hipoprosexia, hiperprosexia e distraibilidade e em tenacidade e vigilância.

Orientação

A orientação é a capacidade de situar-se no tempo, no espaço e em relação a si mesmo. A orientação alopsíquica diz respeito ao ambiente: que dia é hoje, onde estamos. A autopsíquica diz respeito à própria identidade: quem sou, qual é o meu papel.

A desorientação temporal costuma ser a primeira a aparecer nos quadros orgânicos, seguida da espacial. A desorientação quanto à própria identidade é rara e sugere quadros graves. Perguntas diretas e simples resolvem boa parte do exame: a data, o lugar, o motivo da consulta. O exame detalhado está em orientação autopsíquica e alopsíquica.

Sensopercepção

A sensopercepção integra a sensação e a interpretação do que chega pelos sentidos. Suas alterações podem ser quantitativas, com percepções mais ou menos intensas do que o habitual, ou qualitativas, as falsas percepções.

Na ilusão, um estímulo real é percebido de forma deformada: a sombra vira uma pessoa no escuro. Na alucinação, há percepção sem objeto, com as qualidades de uma percepção real. Na pseudoalucinação, a experiência é vivida no espaço interno, com menos nitidez ou com o reconhecimento de que não vem de fora. As duas tradições do termo estão em alucinação e pseudoalucinação.

Alucinações apontam para psicose com frequência, mas também aparecem no delirium, no uso e na abstinência de substâncias, no luto, no trauma e na transição entre sono e vigília. O exame investiga modalidade, conteúdo, frequência, crítica e o impacto no comportamento. Os tipos de alucinação, a alucinose, os sinais de causa orgânica e o modelo de registro estão em alterações da sensopercepção.

Pensamento

O pensamento é examinado em três planos.

Curso, a velocidade e o fluxo: acelerado na mania, com fuga de ideias; lentificado na depressão; interrompido nos bloqueios.

Forma, a organização das ideias: tangencialidade, quando a resposta se afasta da pergunta sem voltar a ela; circunstancialidade, quando se perde em detalhes mas chega ao ponto; desagregação, quando os nexos entre as ideias se rompem.

Conteúdo, os temas que ocupam a mente: preocupações, ideias de ruína ou de culpa, ideias de grandeza, obsessões, ideias sobrevaloradas e delírios.

A forma como alguém responde a perguntas abertas mostra muito do curso e da forma. O conteúdo aparece melhor quando se pergunta pelo que ocupa a cabeça nos últimos dias.

Juízo de realidade e crítica

O juízo de realidade é a capacidade de distinguir o que é real do que não é e de revisar as próprias crenças diante de evidências. Sua alteração central é o delírio. Os critérios clássicos, também sistematizados por Jaspers, são a convicção extraordinária, a impossibilidade de ser demovido por argumentos e o conteúdo impossível ou muito improvável.

A ideia sobrevalorada é uma crença intensa e carregada de afeto, que domina a vida da pessoa, mas que é compreensível dentro da sua história e da sua cultura. O limite entre crença cultural e delírio está em delírio ou crença cultural, e as psicoses no contexto de humor, em mania com sintomas psicóticos.

Ligada ao juízo está a crítica, ou insight: o quanto a pessoa reconhece que algo está diferente e que precisa de cuidado. Nos quadros mais graves, ela costuma estar comprometida, e isso muda a condução.

Afetividade e humor

A afetividade reúne as vivências afetivas. Duas distinções organizam o exame. O humor é o estado de base, mais duradouro, que colore as experiências por dias ou semanas. O afeto é a expressão momentânea da emoção, observável na entrevista.

As alterações principais incluem a hipotimia ou humor deprimido, a euforia, a disforia, com irritação e mal-estar, a labilidade, com mudanças rápidas, o embotamento, com redução da expressão emocional, a anedonia, com perda da capacidade de sentir prazer, e a paratimia, quando o afeto é incongruente com o conteúdo, como rir ao relatar uma perda.

O exame compara o humor relatado com o afeto observado, a intensidade com o contexto e a expressão com o conteúdo. A congruência entre o que a pessoa conta e o que ela mostra é uma das informações mais ricas da entrevista.

Memória

A memória é examinada na fixação, que registra o novo, e na evocação, que recupera o que foi guardado. As amnésias podem atingir o que aconteceu depois de um evento, o que aconteceu antes dele, ou períodos específicos. A confabulação preenche lacunas com relatos falsos, sem intenção de enganar, e sugere quadros orgânicos.

Queixas de memória são comuns na depressão e na ansiedade, em que a dificuldade está mais na atenção e na evocação do que no registro. Nos quadros demenciais, a fixação costuma falhar primeiro. Nos quadros dissociativos, há lacunas ligadas a períodos ou experiências específicas.

Vontade e psicomotricidade

A vontade é a capacidade de iniciar, sustentar e dirigir a ação. Na hipobulia e na abulia, a iniciativa diminui ou desaparece, como na depressão grave e em alguns quadros de esquizofrenia. Na impulsividade, a ação escapa ao controle. Nas compulsões, a pessoa age de forma repetitiva, muitas vezes contra a própria vontade, para aliviar a tensão.

A psicomotricidade é a expressão motora da atividade psíquica. A agitação acelera o movimento, como na mania e em quadros ansiosos intensos. A lentificação reduz o ritmo, como na depressão. O estupor e a catatonia reúnem imobilidade, mutismo e alterações posturais, e pedem avaliação médica com urgência.

Linguagem

A linguagem pode estar alterada por lesões neurológicas, como nas afasias e na disartria, ou por transtornos mentais. Entre as alterações de origem psíquica estão a logorreia, a fala excessiva e acelerada da mania; o mutismo; os neologismos, palavras criadas com sentido privado; a ecolalia, a repetição da fala do outro; e a fala desorganizada das psicoses.

A diferença entre uma alteração neurológica e uma psíquica muda o encaminhamento, e por isso a história do início, a presença de outros sinais neurológicos e a avaliação médica são essenciais quando a alteração é nova.

Vivência do tempo e do espaço

A forma como a pessoa sente a passagem do tempo muda em vários quadros. Na depressão, o tempo se arrasta, os dias parecem iguais e o futuro parece fechado. Na mania, o tempo parece curto para tudo o que há para fazer. Na despersonalização e na desrealização, o ambiente pode parecer estranho, distante ou irreal.

Perguntar “como tem passado o tempo para você?” costuma revelar o estado de humor com mais nitidez do que perguntas diretas sobre tristeza.

Inteligência e personalidade: as funções compostas

A inteligência é a capacidade global de compreender, raciocinar e se adaptar. No exame, ela aparece na compreensão das perguntas, no vocabulário, no raciocínio e na história escolar e profissional. A suspeita de deficiência intelectual ou de declínio cognitivo pede avaliação com instrumentos padronizados, aplicados por quem tem formação para isso.

A personalidade é o padrão duradouro de pensar, sentir e se relacionar. No exame, interessa o funcionamento anterior ao adoecimento, a personalidade pré-mórbida, e o quanto o quadro atual representa uma mudança em relação a ele. Um padrão presente desde o início da vida adulta aponta numa direção; uma mudança recente de personalidade aponta em outra, e pode indicar uma condição neurológica.

Do sinal à síndrome e ao diagnóstico

O exame psíquico produz uma lista de funções preservadas e alteradas. O passo seguinte é juntar as alterações que costumam aparecer juntas em síndromes: depressiva, maníaca, ansiosa, psicótica, psicomotora, orgânica. A síndrome ainda não é o diagnóstico, mas organiza as hipóteses. O caminho está em síndromes psicopatológicas.

Depois vêm o curso, a história, as causas possíveis e o diferencial, até chegar aos transtornos que melhor explicam o quadro, como descrevo em raciocínio diagnóstico em saúde mental e em leitura do caso em cinco camadas.

Erros comuns no exame psíquico

• Registrar rótulos em vez de descrições. “Paciente psicótico” diz menos do que “relata ouvir, há duas semanas, vozes masculinas que comentam suas ações, com convicção de que vêm dos vizinhos”.
• Confundir o relato com a observação. “Humor deprimido” relatado e “afeto hipomodulado” observado são informações diferentes, e as duas precisam aparecer.
• Examinar uma função isolada. Uma alucinação sem avaliar consciência e orientação pode levar a pensar em psicose quando o quadro é um delirium.
• Ignorar a cultura. Experiências religiosas, expressões idiomáticas e formas culturais de nomear o sofrimento precisam ser lidas no seu contexto.
• Tratar o exame como definitivo. O estado mental muda, e o exame precisa ser refeito ao longo do acompanhamento.
• Deixar uma característica marcante colorir o resto. O tema está em vieses cognitivos no diagnóstico.

Como registrar: descrição antes de conclusão

Um registro útil permite que outro profissional entenda o que foi observado sem ter estado na sala.

A síntese do exame costuma ser feita numa súmula psicopatológica, que percorre as funções em ordem e termina com as alterações relevantes e a impressão sindrômica. Há um exame completo, função por função, em exemplo de exame psíquico.

E no atendimento online?

O exame psíquico por vídeo é possível e cada vez mais comum, com alguns limites. A postura, a marcha e parte da psicomotricidade ficam menos visíveis; o cuidado pessoal aparece só em parte; atrasos de conexão podem parecer latência de resposta. Por outro lado, o ambiente de casa pode mostrar rotinas, organização e condições de vida.

Na dúvida, vale perguntar mais, pedir que a pessoa ajuste a câmera, ouvir informantes e, quando o quadro exigir, combinar uma avaliação presencial ou médica.

Um caso fictício: o exame que mudou a hipótese

Seu Antônio é um personagem criado para este artigo.

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Como dominar a semiologia psicopatológica

A semiologia é a base de todo diagnóstico em saúde mental, e ainda assim a graduação costuma ensiná-la de forma fragmentada, com as funções psíquicas numa disciplina e os transtornos em outra. O resultado é insegurança na hora de transformar uma entrevista num exame organizado.

Na Formação em Psicopatologia, as funções psíquicas e suas alterações são estudadas uma a uma, antes dos transtornos, e depois aplicadas em casos clínicos com a CID-11 e o DSM-5-TR, do exame psíquico à síndrome e ao diagnóstico. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é método para examinar cada função com segurança no próximo atendimento.

Referências

Seu Antônio é um personagem fictício. As tabelas e as listas foram elaboradas com finalidade didática.

• Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
• Jaspers K. Psicopatologia geral. Rio de Janeiro: Atheneu, edições diversas (original de 1913).
• Norris D, Clark MS, Shipley S. The mental status examination. American Family Physician, 2016.
• OMS. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR), 2024.
• Conselho Federal de Psicologia. Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos (SATEPSI).