Alterações quantitativas e qualitativas da consciência

“Ele ficou fora do ar”, “parecia outra pessoa”, “não lembra de nada”. Relatos assim chegam com frequência e podem corresponder a um rebaixamento da consciência por intoxicação, a uma crise epiléptica, a uma crise dissociativa, a um transe religioso ou a um delirium. Cada uma dessas hipóteses leva a um encaminhamento diferente, e a um tratamento diferente.

A visão geral de consciência, orientação e atenção está no hub de consciência e atenção. Aqui o foco é aprofundar as alterações da consciência e o raciocínio que ajuda a diferenciar umas das outras.

Quantitativo e qualitativo: qual a diferença?

As alterações quantitativas dizem respeito ao grau: o quanto a pessoa está desperta e clara. Elas formam um contínuo, da vigília ao coma.

As alterações qualitativas dizem respeito à forma: a pessoa pode estar desperta, mas com o campo da consciência estreitado, fragmentado ou tomado por experiências semelhantes a sonhos.

As duas podem coexistir. Um delirium, por exemplo, costuma combinar rebaixamento do nível de consciência com experiências oniroides e alucinações.

Os graus do rebaixamento, em detalhe

Obnubilação. É o rebaixamento leve ou moderado. A pessoa está acordada, mas com menos clareza: compreende devagar, tem dificuldade de concentração, parece perplexa, o pensamento fica um pouco confuso, as respostas demoram. Muitas vezes, a própria pessoa descreve a sensação de estar “num nevoeiro”.

Torpor. A turvação é marcante. A pessoa quase não age por conta própria e só desperta com estímulos intensos, voltando a se desligar logo em seguida.

Coma. É o grau mais profundo. Nenhuma resposta voluntária aparece, mesmo diante de estímulos fortes.

Para descrever o grau, o mais útil é registrar a que a pessoa responde: à voz em tom normal, à voz alta, ao toque, a estímulos mais intensos, ou a nada. As equipes médicas usam escalas padronizadas para isso. Na clínica psicológica, qualquer rebaixamento de início recente é motivo de encaminhamento médico imediato.

Estreitamento da consciência

No estreitamento, o campo da consciência se reduz a poucos conteúdos, e o restante do ambiente deixa de ser percebido. Em grau leve, ele acontece com qualquer pessoa sob emoção intensa: no auge de uma discussão, num ataque de pânico, num momento de medo extremo, a atenção se fecha sobre a ameaça ou sobre o conflito, e detalhes do entorno desaparecem.

O estreitamento se torna um achado clínico quando é intenso, recorrente, vem com atos de que a pessoa depois se lembra mal, ou se prolonga além da situação que o provocou. Nesses casos, ele se aproxima dos estados crepusculares e pede a mesma investigação.

Estados crepusculares

No estado crepuscular, o campo da consciência se estreita de forma transitória, e a atividade motora continua relativamente coordenada. A pessoa pode andar pela casa, abrir portas, pegar objetos, responder de modo simples, sem ter plena consciência do que faz. Às vezes, há atos bruscos ou agressivos. Depois, ela se lembra apenas de fragmentos, ou de nada, o que se chama de amnésia lacunar.

Esses estados podem aparecer:

• depois de traumatismos cranianos;
• em intoxicações por álcool ou por outras substâncias;
• em crises epilépticas e logo após elas;
• em quadros dissociativos agudos;
• mais raramente, em choques emocionais muito intensos.

Como podem envolver atos de que a pessoa não se lembra, os estados crepusculares têm relevância também em contextos legais e exigem investigação cuidadosa da causa.

Dissociação

Na dissociação, a unidade da experiência se fragmenta. Memória, identidade, percepção de si e do ambiente e controle do corpo deixam de funcionar de forma integrada. Muitas vezes, a dissociação aparece como forma de se afastar de um sofrimento intolerável.

A CID-11 reúne esses quadros entre os transtornos dissociativos, que incluem, entre outros, a amnésia dissociativa, o transtorno de despersonalização-desrealização, o transtorno dissociativo de sintomas neurológicos, em que se incluem as crises não epilépticas, e o transtorno dissociativo de identidade, antes chamado de personalidade múltipla.

A dissociação é frequente em pessoas com história de trauma, e o tema aparece também em TEPT complexo ou borderline. Estados leves de dissociação, como “viajar” dirigindo numa estrada conhecida, fazem parte da experiência comum.

Despersonalização e desrealização

Na despersonalização, a pessoa sente a própria experiência como estranha, distante ou irreal, como se se observasse de fora ou agisse no automático. Na desrealização, o estranhamento recai sobre o ambiente, que parece artificial, distante, como um cenário ou um sonho.

A crítica costuma estar preservada: a pessoa sabe que a sensação vem dela, e é justamente isso que a assusta. Episódios breves são comuns em crises de ansiedade, em privação de sono, no uso de cannabis e em momentos de estresse intenso. Quando persistentes ou recorrentes e causando sofrimento, podem configurar o transtorno de despersonalização-desrealização, descrito na CID-11 entre os transtornos dissociativos.

Transe e possessão

No transe, a pessoa vive um estado semelhante a um sonho acordado, com estreitamento da consciência e atividade motora muitas vezes automática. Na possessão, a experiência é de ter a identidade substituída por outra, vivida como um espírito, uma divindade ou outra entidade.

Em muitos contextos religiosos e culturais, esses estados fazem parte da prática, têm início e fim previsíveis e são reconhecidos pelo grupo. Nesses casos, eles não são sintoma. A CID-11 só descreve transtornos de transe e de transe de possessão quando os episódios são involuntários, indesejados, fora das práticas culturais ou religiosas aceitas e causam sofrimento ou prejuízo.

O critério prático é o controle: o estado acontece dentro do espaço e do tempo esperados, ou invade a vida da pessoa fora deles? O cuidado com as práticas culturais aparece também em delírio ou crença cultural.

Estado hipnótico

O estado hipnótico reúne concentração intensa, relaxamento e aumento da sugestionabilidade. Pode ser induzido de forma intencional, como na hipnose clínica, e costuma ser descrito como uma alteração qualitativa da consciência, sem significado patológico por si.

Estados oniroides

No estado oniroide, a vigília se mistura a experiências semelhantes ao sonho: cenas vívidas, sobretudo visuais, às vezes assustadoras, que a pessoa vive como reais. Ele é típico do delirium, como o que acontece na abstinência grave de álcool, e de algumas intoxicações. As diretrizes do NICE descrevem o delirium como uma síndrome de início agudo e curso flutuante, com perturbação da consciência, da cognição ou da percepção.

Alucinações visuais vívidas, com rebaixamento do alerta e desorientação de início recente, pedem avaliação médica urgente.

Crise epiléptica ou crise dissociativa?

Essa é uma das perguntas mais importantes, e também uma das mais difíceis. As crises não epilépticas de origem psicológica, chamadas de crises dissociativas, são frequentes e muitas vezes tratadas por anos como epilepsia. Uma revisão de Alsaadi e Marquez estima que elas aparecem em 5% a 10% das pessoas com diagnóstico de epilepsia em atendimento ambulatorial e em 20% a 40% das atendidas em hospitais e centros especializados.

Algumas características costumam ser associadas a cada tipo, e servem como pistas para a investigação:

Nenhuma dessas pistas decide sozinha, e as duas condições podem coexistir na mesma pessoa. O diagnóstico definitivo costuma exigir avaliação neurológica, com vídeo-eletroencefalograma, que registra uma crise típica ao mesmo tempo que a atividade elétrica do cérebro.

O papel do psicólogo é levantar a hipótese com cuidado, encaminhar para a investigação neurológica e, quando a crise dissociativa se confirma, oferecer o tratamento psicológico, que é o central nesses casos.

Intoxicação e abstinência

Álcool e outras substâncias alteram a consciência em qualquer grau, do leve embotamento ao coma. O apagão alcoólico, em que a pessoa age mas depois não se lembra, é uma forma comum de amnésia lacunar. A abstinência de álcool e de calmantes pode produzir delirium, com estados oniroides e alucinações.

Perguntar pelo uso, com quantidades e datas, faz parte de toda investigação de episódios de alteração da consciência. O raciocínio está em condição médica e substâncias no diferencial.

Se o episódio acontecer durante a sessão

De vez em quando, uma crise acontece no próprio atendimento, presencial ou online. Algumas orientações ajudam:

• mantenha a calma e observe, sem tentar conter os movimentos;
• proteja a pessoa de quedas e objetos próximos, e, no online, peça ajuda a alguém no local, se houver;
• marque o tempo e observe olhos, movimentos, respiração e resposta ao chamado;
• fale com voz calma, dizendo onde a pessoa está e que você está ali;
• depois, ajude a reorientar: onde está, que dia é, o que aconteceu.

Crises convulsivas que duram mais de cinco minutos, que se repetem sem recuperação entre elas, que causam ferimentos ou dificuldade para respirar pedem serviço de urgência imediatamente. No atendimento online, o endereço de onde a pessoa participa, combinado no início do acompanhamento, é o que torna esse pedido de ajuda possível.

Num episódio dissociativo sem convulsão, recursos de ancoragem no presente, como descrever objetos da sala, sentir os pés no chão e nomear sons, costumam ajudar a pessoa a voltar.

Como perguntar sobre episódios

Os episódios raramente acontecem na frente do profissional. A investigação depende de reconstruir o que aconteceu, com a pessoa e com quem estava presente:

1. O que aconteceu antes? Estresse, conflito, lembrança, privação de sono, uso de substâncias, sinais de aviso.
2. O que se viu durante? Olhos abertos ou fechados, movimentos, fala, resposta ao ser chamado, duração.
3. O que aconteceu depois? Confusão, sono, dor de cabeça, choro, lesões, perda de urina.
4. O que a pessoa lembra? Nada, fragmentos, tudo.
5. Com que frequência e em que situações? Sozinha ou acompanhada, dormindo ou acordada.

Quando possível, um vídeo do episódio, feito por um familiar com a autorização da pessoa, ajuda muito a equipe neurológica.

Como registrar

O registro descreve o episódio relatado e o estado observado na entrevista, sem concluir antes da hora:

• “Refere episódios semanais de cerca de dez minutos, em que ‘apaga’ após discussões; a mãe descreve olhos fechados, tremores alternados nos braços e choro ao final; sem lesões; lembra fragmentos.”
• “Na entrevista: vigil, orientada e atenta; nenhuma alteração da consciência observada durante os 50 minutos.”

As regras de redação estão em súmula psicopatológica.

Um caso fictício: as crises que não eram epilepsia

Débora é uma personagem criada para este artigo.

Episódios de alteração da consciência raramente acontecem na frente do profissional, e a reconstrução depende de registrar cada relato com datas, contexto e testemunhas. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Como aprofundar a semiologia da consciência

As alterações da consciência estão entre os achados que mais mudam a conduta: um delirium pede urgência médica, uma crise dissociativa pede tratamento psicológico, um transe religioso pede respeito ao contexto. Diferenciar esses quadros exige conhecer bem a função e saber perguntar.

Na Formação em Psicopatologia, a consciência e as demais funções psíquicas são estudadas uma a uma, com suas alterações, e aplicadas em casos clínicos com a CID-11 e o DSM-5-TR. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é método para investigar o próximo relato de “apagão”.

Referências

Débora é uma personagem fictícia. As tabelas e as listas foram elaboradas com finalidade didática.

• Alsaadi TM, Marquez AV. Psychogenic nonepileptic seizures. American Family Physician, 2005.
• NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care (CG103), Context.
• OMS. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR), 2024.
• Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.