Súmula psicopatológica: como redigir com precisão

Duas súmulas do mesmo paciente podem dizer coisas muito diferentes. Uma registra “paciente ansiosa, confusa, sem crítica”. A outra permite a qualquer colega imaginar a pessoa na sala, entender o que foi observado e acompanhar o raciocínio até a hipótese. A diferença está na redação, e ela se aprende.

O roteiro do exame está no hub de exame psíquico, e a observação da apresentação e da atitude, em apresentação e atitude no exame psíquico. Aqui o foco é a escrita.

O que é a súmula psicopatológica?

É a síntese do exame psíquico: o estado de cada função psíquica no momento da avaliação, organizado numa ordem fixa, com descrições concretas e uma conclusão sindrômica. O termo é consagrado na semiologia de língua portuguesa, como na obra de Paulo Dalgalarrondo.

Ela se distingue de outros registros:

• anamnese: a história, com o curso dos sintomas, os antecedentes e o contexto;
• súmula: o estado mental no momento do exame;
• evolução: o registro de cada sessão ao longo do acompanhamento;
• documentos psicológicos, como relatório e laudo, que são entregues a alguém e seguem regras próprias.

A súmula pode ser feita de forma estruturada numa primeira ou segunda consulta, ou completada aos poucos, à medida que a entrevista revela cada função. O importante é que, ao final da avaliação, todas as funções tenham sido examinadas e registradas.

Onde a súmula entra no prontuário

A Resolução CFP 01/2009 tornou obrigatório o registro documental dos serviços psicológicos, com caráter sigiloso, guarda mínima de cinco anos e acesso garantido à pessoa atendida. A súmula faz parte desse registro.

Os documentos entregues, como relatórios e laudos, seguem a Resolução CFP 06/2019, que define a estrutura de cada um. Um laudo pode trazer a síntese do exame psíquico, mas com linguagem adequada ao destinatário. O que cada documento informa está em documentos psicológicos para pacientes.

Como a pessoa pode ler o próprio prontuário, a súmula precisa ser técnica sem ser desrespeitosa. Essa exigência, longe de empobrecer o registro, costuma torná-lo mais preciso.

A estrutura, função por função

A ordem mais usada acompanha o roteiro do exame. Um modelo com o que registrar e um exemplo de redação em cada item:

Os exemplos são ilustrativos. Cada item é escrito a partir do que foi de fato observado e relatado.

Seis regras de redação

1. Descreva antes de nomear. “Responde após longas pausas, com poucas palavras” vem antes de “bradipsiquismo”. O termo técnico resume uma observação; sem a observação, ele vira opinião.

2. Use termos técnicos com precisão, ou use descrição. “Fuga de ideias” tem significado específico. Se você tem dúvida se é fuga de ideias ou tangencialidade, descreva o que ouviu.

3. Separe o relatado do observado. “Refere humor triste” e “afeto hipomodulado” são informações diferentes, e as duas precisam aparecer. Quando divergem, a divergência também é um achado.

4. Cite as palavras da pessoa quando elas dizem mais. “Sinto que meu corpo é de outra pessoa” diz mais do que “despersonalização”. As aspas preservam a experiência e permitem que outro profissional reavalie o termo.

5. Registre os negativos pertinentes. A ausência de alterações relevantes para as hipóteses em jogo também é informação.

6. Situe no tempo e no contexto. Data, local, se houve informantes, se a pessoa estava sob efeito de medicação ou após uma noite sem dormir. O estado mental muda, e a súmula precisa dizer de quando é.

Termos técnicos e o que eles descrevem

Os termos variam um pouco entre autores. O que importa é que a descrição que acompanha o termo permita a outra pessoa entender o que foi visto.

Negativos pertinentes: o que faltou também conta

Registrar só o que está alterado deixa dúvidas: a função foi examinada e estava preservada, ou simplesmente foi esquecida? Os negativos pertinentes resolvem essa dúvida de forma simples.

Eles são as ausências relevantes para as hipóteses em jogo. Numa síndrome depressiva, importa registrar a ausência de sintomas psicóticos e o resultado da investigação de risco. Numa suspeita de psicose, importa registrar o nível de consciência e a orientação preservados, porque eles afastam um quadro orgânico agudo. Numa queixa de desatenção, importa registrar a ausência de preocupação ansiosa na entrevista, se for o caso.

A formulação mais segura descreve o que foi perguntado e observado: “nega alucinações auditivas e visuais; sem comportamento sugestivo de atividade alucinatória durante a entrevista”.

Dois exemplos comentados

Síndrome psicótica.

Homem, 22 anos, trazido pela mãe. Vestes com descuido, desconfiado, responde de forma breve, olha repetidamente para a janela. Vigil, orientado. Atenção voltada para estímulos externos. Fala com volume normal e latência variável. Pensamento com afrouxamento de associações em alguns trechos; conteúdo persecutório: afirma que “os vizinhos colocaram câmeras” e que “ouvem o que eu penso”, com convicção. Refere ouvir vozes masculinas que comentam seus atos, vindas do corredor. Humor referido como “com medo”; afeto pouco modulado, congruente com o conteúdo. Nega ideação suicida; nega intenção de ferir os vizinhos. Crítica ausente. Impressão: síndrome psicótica com delírio persecutório e alucinações auditivas, em pessoa vigil e orientada.

O registro separa o que foi dito, entre aspas, do que foi observado, e deixa claro que consciência e orientação estão preservadas, o que muda o diferencial.

Suspeita de delirium.

Mulher, 78 anos, trazida pela filha. Sonolenta em alguns momentos e agitada em outros ao longo de 40 minutos. Desorientada no tempo; reconhece a filha. Atenção muito reduzida; perde a pergunta no meio da resposta. Fala desorganizada em alguns trechos. Refere ver “crianças brincando na sala”. Humor lábil. Início há três dias, segundo a filha, após troca de medicação. Impressão: síndrome orgânica aguda sugestiva de delirium, com indicação de encaminhamento médico imediato.

Aqui, a flutuação do alerta, a desorientação e o início recente são os dados centrais, e a súmula os coloca em primeiro plano.

Erros que tiram a precisão

• Adjetivos no lugar de descrições: “confusa”, “estranho”, “difícil”.
• Termos técnicos usados sem critério, como “psicótico” para qualquer pensamento incomum.
• Funções omitidas, sem saber se foram examinadas.
• Mistura de interpretação e observação, como “nega ideias suicidas, mas claramente está pensando nisso”, sem registrar o que levou a essa impressão.
• Conclusões diagnósticas na súmula, em vez da impressão sindrômica. O diagnóstico depende da história e do curso, como mostro em síndromes psicopatológicas, com o caminho da síndrome ao transtorno.
• Linguagem moral ou pejorativa, que diz mais sobre quem escreve do que sobre quem foi atendido.

Outros cuidados com a leitura estão em vieses cognitivos no diagnóstico.

A súmula em situações específicas

Crianças e adolescentes. A súmula registra também o que foi observado no brincar, no desenho e na interação com os responsáveis, e compara cada achado com o esperado para a idade. Uma atenção que seria reduzida num adulto pode ser típica aos cinco anos.

Pessoas idosas. Consciência, orientação e memória recebem mais detalhe, e vale registrar déficits sensoriais, como perda auditiva ou visual, que podem ser confundidos com alterações cognitivas, além de anotar se a pessoa usava óculos ou aparelho auditivo durante o exame.

Urgência. Uma súmula curta, centrada em consciência, orientação, juízo de realidade e risco, é mais útil do que uma súmula longa e incompleta. As demais funções são registradas quando o quadro permitir.

Atendimento online. Vale registrar os limites da observação, por exemplo: “exame realizado por vídeo; marcha e postura completa não avaliadas; conexão com atrasos pontuais”.

Da súmula ao relatório

Quando alguém pede um relatório ou um laudo, a súmula não é copiada. Ela é traduzida para o objetivo do documento e para quem vai lê-lo: os termos técnicos são explicados ou substituídos por descrições, e entram apenas as informações necessárias para responder à demanda. O Código de Ética orienta que a psicóloga compartilhe somente o estritamente necessário, e a Resolução CFP 06/2019 define a estrutura de cada documento.

A súmula ao longo do tempo

Uma súmula isolada é uma fotografia. Várias súmulas, feitas em momentos diferentes, mostram o filme: a lentificação que diminui, o afeto que volta a variar, a crítica que aparece, o delírio que perde força.

Por isso, vale refazer o exame em momentos-chave do acompanhamento, como mudanças de medicação, crises ou altas, e registrar com os mesmos critérios, para que a comparação seja possível.

Um caso fictício: a mesma súmula, reescrita

Pedro é um personagem criado para este artigo.

Súmulas comparáveis ao longo do tempo dependem de registro sistemático em cada momento-chave do acompanhamento. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Como treinar a redação da súmula

Escrever uma boa súmula exige conhecer cada função psíquica, dominar os termos técnicos e saber transformar observação em descrição. É uma habilidade que a graduação costuma deixar para a prática, e que faz diferença em cada prontuário, relatório e laudo.

Na Formação em Psicopatologia, as funções psíquicas são estudadas uma a uma, com suas alterações e sua terminologia, e aplicadas em casos clínicos com a CID-11 e o DSM-5-TR, do exame à súmula e à impressão sindrômica. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é precisão para registrar o próximo exame.

Referências

Pedro é um personagem fictício, e as súmulas de exemplo descrevem pessoas fictícias. As tabelas foram elaboradas com finalidade didática.

• Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
• Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP 01/2009, registro documental.
• Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP 06/2019 comentada.
• Norris D, Clark MS, Shipley S. The mental status examination. American Family Physician, 2016.