Exame psíquico: exemplo comentado de descrição (caso fictício)

Roteiros e modelos de exame psíquico ajudam, mas o que ensina de verdade é ver o raciocínio aplicado a uma pessoa. Este exemplo percorre um exame do começo ao fim, com trechos da entrevista e comentários sobre cada decisão de registro.

O roteiro está no hub de exame psíquico, e as regras de redação, em súmula psicopatológica. O caso é fictício, criado para este artigo.

O caso

Dona Lúcia, 63 anos, professora aposentada, viúva há cinco anos, é trazida pelo filho a uma primeira consulta. Segundo ele, a mãe “parou de viver” há cerca de dois meses: quase não sai do quarto, come pouco, perdeu peso, repete que “fez tudo errado” e, na última semana, disse que “não merece continuar”. Ela nunca teve acompanhamento em saúde mental. Não há relato de uso de álcool ou de outras substâncias. Toma medicação para pressão há anos, sem mudanças recentes.

Trechos da entrevista

Psicóloga: Dona Lúcia, como a senhora tem estado?

Lúcia: (após longa pausa, olhando para as mãos) Mal. Não tem jeito.

Psicóloga: O que não tem jeito?

Lúcia: Eu estraguei a vida dos meus filhos. Eles vão ficar sem nada por minha causa.

Psicóloga: Sem nada?

Lúcia: O dinheiro acabou. A casa vai ser tomada. Eu sei. (O filho, ao lado, balança a cabeça, dizendo que as finanças estão em ordem.)

Psicóloga: Algumas pessoas, quando passam por uma fase assim, ouvem coisas ou vozes que outras pessoas não ouvem. Isso tem acontecido?

Lúcia: À noite. Uma voz diz que eu sou uma pessoa ruim. Que eu devia pagar pelo que fiz.

Psicóloga: A senhora tem pensado em morrer?

Lúcia: Todo dia. Seria melhor para todos. Às vezes penso nos remédios da pressão.

Os trechos são curtos, mas já mostram muito: latência aumentada, conteúdo de culpa e ruína mantido com convicção diante de evidências contrárias, uma experiência auditiva de conteúdo acusatório e ideação suicida com menção a um meio.

A observação, função por função

Apresentação e atitude. O que se viu: roupas limpas mas amarrotadas, cabelo sem pentear, postura curvada, olhar dirigido às mãos, colaboração passiva, respostas só quando perguntada. Como registrar: “vestes limpas e amarrotadas, cabelo desalinhado; postura curvada, contato visual escasso; colaborativa, com iniciativa reduzida”. Por que importa: o filho descreve a mãe como sempre vaidosa; a mudança em relação ao padrão é um dado.

Consciência e orientação. O que se viu: desperta durante toda a entrevista, sem flutuações; sabe a data, o lugar e o motivo da consulta. Como registrar: “vigil, sem flutuações; orientada no tempo, no espaço e quanto a si”. Por que importa: afasta, no momento, um quadro confusional agudo, que mudaria completamente a leitura das vozes.

Atenção e memória. O que se viu: perde o fio de perguntas longas, pede para repetir; relata com precisão a história da família, mas diz que “a cabeça não funciona mais”. Como registrar: “hipoprosexia; memória preservada para fatos recentes e antigos na entrevista, com queixa subjetiva intensa”. Por que importa: a discrepância entre a queixa de memória e o desempenho observado é comum na depressão e ajuda no diferencial com um quadro demencial.

Linguagem e fala. O que se viu: fala baixa, lenta, com longas pausas antes das respostas, frases curtas. Como registrar: “fala em volume baixo, bradilalia, latência aumentada”. Por que importa: a lentificação da fala acompanha a lentificação do pensamento e da psicomotricidade.

Pensamento. O que se viu: respostas lentas e breves, sem perda de nexo; volta sempre aos mesmos temas. Como registrar: “curso lentificado; forma preservada; conteúdo monotemático, com ideias de culpa, de ruína financeira e de inutilidade”. Por que importa: o tema constante e o curso lento compõem o núcleo do quadro.

Juízo de realidade. O que se viu: afirma que a família ficará sem nada e que a casa será tomada, e mantém a certeza diante da informação do filho. Como registrar: “ideias de ruína e de culpa com convicção inabalável e irredutíveis à argumentação, compatíveis com delírio congruente com o humor”. Por que importa: a presença de delírio muda a gravidade, o tratamento e o risco.

Sensopercepção. O que se viu: relata uma voz noturna que a acusa. Como registrar: “refere voz que a acusa de ser uma pessoa ruim, à noite, com conteúdo de culpa; sem comportamento alucinatório durante a entrevista”. Por que importa: o conteúdo é congruente com o humor; o horário e o contexto merecem investigação detalhada, inclusive do sono.

Afetividade. O que se viu: expressão triste e pouco variável; chora ao falar dos netos; nenhum momento de alívio na entrevista. Como registrar: “humor referido como ‘mal, sem jeito’; afeto hipomodulado, congruente com o conteúdo”. Por que importa: humor e afeto convergem para uma síndrome depressiva grave.

Vontade e psicomotricidade. O que se viu: movimentos lentos, demora para se levantar da cadeira; o filho relata que ela deixou de cozinhar e de tomar banho sem ajuda. Como registrar: “hipobulia importante; lentificação psicomotora evidente”. Por que importa: a perda da capacidade de se cuidar indica gravidade e necessidade de suporte.

Risco. O que se viu: ideação de morte diária, com menção a um meio disponível. Como registrar: “ideação suicida diária, com menção aos anti-hipertensivos como meio; nega tentativas prévias; refere os netos quando perguntada sobre o que a faz continuar”. Por que importa: ideação com meio identificado, num quadro com delírio de culpa e desesperança, é situação de alto risco.

Crítica. O que se viu: reconhece estar “mal”, mas diz que tratamento “não adianta, porque o problema é real”. Como registrar: “crítica parcial: reconhece o sofrimento, não reconhece o caráter patológico das ideias de ruína e de culpa”. Por que importa: a adesão ao tratamento vai depender do apoio da família.

A súmula

Mulher, 63 anos, trazida pelo filho, primeira consulta. Vestes limpas e amarrotadas, cabelo desalinhado; postura curvada, contato visual escasso; colaborativa, com iniciativa reduzida. Vigil, sem flutuações; orientada. Hipoprosexia; memória preservada na entrevista, com queixa subjetiva intensa. Fala em volume baixo, bradilalia, latência aumentada. Pensamento de curso lentificado, forma preservada; conteúdo monotemático de culpa, ruína e inutilidade, com convicção irredutível, compatível com delírio congruente com o humor. Refere voz noturna acusatória, de conteúdo congruente. Humor referido como “mal, sem jeito”; afeto hipomodulado, congruente. Hipobulia importante; lentificação psicomotora. Ideação suicida diária, com menção a meio disponível. Crítica parcial. Impressão: síndrome depressiva grave com sintomas psicóticos congruentes com o humor; alto risco de suicídio.

Da súmula à síndrome

As alterações se organizam com clareza: humor deprimido, afeto hipomodulado, lentificação do pensamento, da fala e da psicomotricidade, hipobulia, ideias de culpa e de ruína, perda de peso e ideação suicida compõem uma síndrome depressiva. Os delírios de culpa e de ruína e a voz acusatória, todos com conteúdo coerente com o humor, indicam sintomas psicóticos congruentes com o humor.

Na CID-11, esse quadro corresponde, em princípio, a um episódio depressivo grave com sintomas psicóticos, a ser confirmado com a história. O caminho da síndrome ao transtorno está em síndromes psicopatológicas.

O diferencial que o exame sugere

O exame aponta a síndrome, e a história e a avaliação médica precisam responder às perguntas que ficam:

• Transtorno depressivo ou bipolar? É preciso investigar episódios anteriores de euforia, irritabilidade ou energia aumentada, e a história familiar. O tema está em depressão unipolar ou bipolar.
• Depressão ou início de um quadro demencial? A queixa de memória maior do que o desempenho, o início com humor deprimido e a orientação preservada favorecem a depressão, mas, aos 63 anos, a avaliação cognitiva e médica é indispensável, e a reavaliação depois do tratamento do humor ajuda a decidir.
• Condição médica ou medicamento? Alterações da tireoide, anemia, doenças neurológicas e efeitos de medicamentos precisam ser investigados, como descrevo em condição médica e substâncias no diferencial.
• Psicose primária? A congruência do conteúdo com o humor, o início junto com o quadro depressivo e a ausência de história psicótica prévia tornam essa hipótese menos provável, mas o curso precisa confirmar.

O mapa completo dos diferenciais do humor está em diagnóstico diferencial dos transtornos do humor.

O que o exame deixa em aberto

O exame fotografa o presente. Ele deixa em aberto o curso, os episódios anteriores, a história familiar, o funcionamento de antes e as causas médicas. Por isso, a anamnese com o filho, a busca de registros de saúde e a avaliação médica completam o quadro.

Também é preciso reexaminar. Um delírio pode perder força com o tratamento; uma alteração cognitiva que persiste depois da melhora do humor muda o raciocínio.

O que perguntar ao filho

O filho é o informante principal, e algumas perguntas completam o que o exame mostrou:

• como a mãe era antes desses dois meses, no humor, no cuidado consigo e na rotina;
• se houve, em algum momento da vida, períodos de euforia, gastos excessivos, pouca necessidade de sono ou irritação fora do comum;
• se houve episódios parecidos de tristeza, mesmo mais leves;
• como tem sido o sono, o apetite e a perda de peso, com datas;
• se houve mudança de medicação, doença recente, queda ou internação;
• se há história de depressão, transtorno bipolar ou suicídio na família;
• se ela já tentou se machucar ou deixou recados de despedida.

As respostas entram na anamnese e ajudam a interpretar o exame. A pergunta sobre períodos de euforia, por exemplo, é decisiva para separar depressão unipolar de bipolar.

A conduta

O exame define a prioridade: ideação suicida diária, com meio identificado, num quadro depressivo grave com sintomas psicóticos, pede avaliação psiquiátrica no mesmo dia. A psicóloga orienta o filho a não deixar a mãe sozinha, a guardar os medicamentos em local seguro e a acompanhá-la ao serviço de urgência ou à avaliação psiquiátrica imediata.

O tratamento desse quadro é médico e costuma envolver medicação específica, às vezes internação. O acompanhamento psicológico entra junto, com a família, e ganha espaço à medida que o risco diminui. A investigação sobre suicídio é direta, e o hub de exame psíquico explica por que perguntar não aumenta o risco.

O exame refeito semanas depois

Imagine que, cinco semanas depois do início do tratamento psiquiátrico, dona Lúcia volta à consulta. A nova súmula poderia ser assim:

Vestes adequadas, cabelo arrumado, contato visual presente. Vigil, orientada. Atenção preservada. Fala em volume habitual, com latência discretamente aumentada. Pensamento de curso pouco lentificado; conteúdo com preocupação com a família, sem ideias de ruína; reconhece que “achava que tinha perdido tudo, mas não era verdade”. Nega vozes nas últimas duas semanas. Humor referido como “melhor, mas ainda cansada”; afeto com mais variação. Nega ideação de morte nas últimas duas semanas. Crítica presente, com adesão ao tratamento.

A comparação entre as duas súmulas mostra o que mudou e o que ainda pede atenção. É por isso que o registro precisa usar os mesmos critérios a cada vez, e que o exame nunca termina na primeira consulta.

Três erros que este caso ajuda a evitar

Chamar de “esquecimento da idade” uma depressão grave. A queixa de memória, sem avaliação do humor, pode levar a pensar só em demência.

Tratar a voz como sinal de esquizofrenia. A congruência com o humor e o contexto depressivo apontam para outra leitura, com outro tratamento.

Deixar a pergunta sobre suicídio para depois. Neste caso, ela define a conduta do dia.

Um exame como este precisa ser refeito a cada etapa do tratamento, e a comparação entre as súmulas mostra se o quadro está cedendo. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Como treinar o exame psíquico com casos

Aprender as funções psíquicas é o primeiro passo. O segundo é ver como elas aparecem juntas numa pessoa, e decidir o que registrar, o que investigar e o que fazer a partir disso.

Na Formação em Psicopatologia, o exame psíquico é estudado função por função e depois aplicado em casos clínicos com a CID-11 e o DSM-5-TR, da observação à súmula, à síndrome, ao diferencial e à conduta. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é prática de raciocínio clínico para o próximo caso.

Referências

Dona Lúcia e o filho são personagens fictícios, e os trechos de entrevista foram escritos para este artigo. A súmula foi elaborada com finalidade didática.

• OMS. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR), 2024.
• Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
• Norris D, Clark MS, Shipley S. The mental status examination. American Family Physician, 2016.
• Dazzi T, Gribble R, Wessely S, Fear NT. Does asking about suicide and related behaviours induce suicidal ideation? What is the evidence? Psychological Medicine, 2014;44:3361-3.