Condição médica e substâncias: o primeiro diferencial a considerar

Um diagnóstico de depressão, ansiedade ou psicose feito sem considerar a saúde física da pessoa pode tratar por anos o sintoma de outra doença. O psicólogo não diagnostica condições médicas, mas precisa reconhecer quando elas podem estar por trás do quadro, e encaminhar a tempo.

O roteiro geral do raciocínio está no hub de raciocínio diagnóstico em saúde mental. Aqui trato do passo que vem antes de qualquer transtorno primário.

Por que começar pela condição médica e pelas substâncias?

Porque elas mudam tudo o que vem depois. Uma depressão produzida por hipotireoidismo melhora com o tratamento da tireoide; uma ansiedade produzida por excesso de cafeína ou por um medicamento melhora quando a causa é ajustada. Tratar esses quadros apenas como transtornos mentais atrasa o cuidado certo e, em alguns casos, deixa uma doença grave avançar.

E eles são mais comuns do que parece. Num estudo clássico de Hall e colegas, de 1978, 658 pacientes ambulatoriais de psiquiatria passaram por avaliação médica e laboratorial cuidadosa. Em 9,1% deles, uma doença médica estava produzindo os sintomas psiquiátricos. As apresentações mais frequentes foram depressão, confusão, ansiedade e alterações da fala e da memória.

Outro estudo, de Koran e colegas, de 1989, avaliou 529 pacientes do sistema público de saúde mental da Califórnia e encontrou doença física ativa e importante em 200 deles. O sistema de saúde mental reconhecia menos da metade dessas doenças.

Por que esse diferencial é difícil?

Quatro razões tornam essa etapa difícil, mesmo para quem tem muitos anos de clínica.

Os sintomas podem ser idênticos. Fadiga, perda de peso, alteração do sono e dificuldade de concentração aparecem na depressão, na ansiedade e em dezenas de doenças clínicas. Uma escala de depressão pontua alto nos dois casos.

Os primeiros sinais de uma doença podem ser psíquicos. Depressão pode ser um dos primeiros sintomas de alguns cânceres, como o de pâncreas, e de tumores cerebrais. Mudanças de personalidade podem anteceder em anos o diagnóstico de uma demência frontotemporal.

A relação entre doença e sintomas é complexa. A mesma pessoa pode ter uma doença que causa sintomas, uma reação emocional à doença e um efeito colateral do tratamento, tudo ao mesmo tempo.

O contexto engana. Num serviço de saúde mental, a expectativa é de transtorno mental, e a hipótese médica fica em segundo plano. É o efeito de halo do serviço: no ambulatório de saúde mental, tudo parece psiquiátrico; na neurologia, tudo parece neurológico. O tema está em vieses cognitivos no diagnóstico.

Os nomes certos: “devido a outra condição médica” e “síndrome secundária”

A linguagem mudou, e a mudança tem sentido. Termos como “orgânico” e “funcional” foram abandonados porque sugerem que os transtornos mentais estariam fora do corpo, como se o cérebro também não fosse um órgão. O DSM-5-TR usa “transtorno mental devido a outra condição médica”, por exemplo, transtorno depressivo devido a hipotireoidismo.

A CID-11 reúne esses quadros num agrupamento próprio: as síndromes mentais ou comportamentais secundárias associadas a transtornos ou doenças classificados em outra parte. Segundo as descrições clínicas da OMS, elas incluem síndromes secundárias do neurodesenvolvimento, psicóticas, do humor, de ansiedade, obsessivo-compulsivas, dissociativas, de controle de impulsos, mudança de personalidade e catatonia.

Para usar a categoria, três condições precisam ser atendidas:

1. Há evidência, na história, no exame físico ou nos exames laboratoriais, de que os sintomas são consequência fisiopatológica direta da condição médica.
2. O quadro é mais bem explicado por essa condição do que por um delirium ou por outro transtorno mental.
3. Os sintomas vão além de uma reação psicológica à doença, como a angústia depois de um diagnóstico grave.

O código da síndrome secundária é usado junto com o código da doença de base.

As seis relações possíveis entre doença e sintomas

Quando uma condição médica está presente, a pergunta seguinte é qual a relação dela com os sintomas. Há pelo menos seis possibilidades.

O último caso é o mais comum na prática. Uma pessoa que teve um AVC pode deprimir pelo efeito direto da lesão no cérebro, pela reação à perda de movimentos e por um efeito colateral do anti-hipertensivo, tudo junto. Reconhecer as três frentes muda o plano de cuidado.

Sinais de alerta que pedem avaliação médica

Alguns dados da história e do exame psíquico aumentam a probabilidade de uma causa médica ou de uma substância:

• Início tardio de um quadro psiquiátrico, sobretudo depois dos 40 anos, sem história pessoal ou familiar semelhante;
• Instalação abrupta ou, ao contrário, insidiosa e progressiva, sem desencadeante e sem história anterior;
• Alteração da consciência, confusão, desorientação ou flutuação ao longo do dia;
• Alucinações visuais, olfativas ou táteis, mais associadas a causas médicas e substâncias do que as auditivas;
• Déficits de memória e de linguagem novos;
• Sinais neurológicos, como dor de cabeça nova e intensa, convulsões, alteração da marcha ou da coordenação;
• Sintomas físicos associados, como febre, perda de peso sem explicação, alterações hormonais ou dor persistente;
• Relação temporal com uma doença, uma cirurgia, um medicamento novo ou uma mudança de dose;
• Resposta ruim a tratamentos adequados, ou um quadro atípico para a idade e o contexto.

Hall e colegas já recomendavam considerar as alucinações visuais como indício de causa médica até prova em contrário. Nenhum desses sinais é definitivo, mas cada um pede que a hipótese médica seja investigada antes de concluir.

Quais condições médicas mais imitam quadros psiquiátricos?

A lista é longa. Algumas condições aparecem com frequência no diferencial:

Os quadros que imitam um ataque de pânico, como arritmias, feocromocitoma e hipoglicemia, estão em pânico ou condição médica.

Substâncias e medicamentos

As substâncias produzem sintomas de três maneiras: na intoxicação, na abstinência e nos transtornos induzidos, em que o quadro persiste além do efeito imediato. Álcool, cannabis, cocaína, estimulantes, alucinógenos e sedativos estão entre os mais frequentes, e a abstinência de álcool e de benzodiazepínicos pode ser grave.

Os medicamentos entram na mesma lógica. Corticoides podem provocar mania, depressão e psicose; o interferon é conhecido por induzir depressão; medicamentos para Parkinson podem causar alucinações; anticolinérgicos podem provocar confusão, sobretudo em idosos. A pergunta sobre remédios precisa incluir os de uso contínuo, os recentes, as mudanças de dose, os suplementos e os comprados sem receita.

O critério temporal ajuda a separar o induzido do independente. Quando os sintomas aparecem durante ou logo depois do uso, da abstinência ou do início de um medicamento, a substância é a primeira suspeita. Quando começaram antes do uso ou persistem por um período longo depois da interrupção, em geral cerca de um mês segundo o DSM-5-TR, cresce a hipótese de um quadro independente. O raciocínio completo está em psicose induzida por substância.

Um caso fictício: “depressão aos 58”

Sônia é uma personagem criada para este artigo.

Encaminhamentos, exames, medicamentos e mudanças de dose precisam estar no prontuário, com datas, para que a relação temporal com os sintomas possa ser reconstruída. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

O papel do psicólogo nesse diferencial

O psicólogo não pede exames nem diagnostica doenças clínicas. O papel dele é outro, e é decisivo: perceber os sinais, perguntar pelo que ninguém perguntou, encaminhar e acompanhar.

Na prática, isso significa:

• Fazer o exame psíquico completo, com atenção à consciência, à orientação, à memória e à percepção, que costumam revelar sinais de causa médica;
• Perguntar pela saúde física, pelos medicamentos e pelo uso de substâncias em toda avaliação;
• Olhar o curso, porque instalação, idade de início e evolução são pistas importantes;
• Encaminhar com clareza, descrevendo os sinais observados e a pergunta que se quer responder;
• Orientar avaliações médicas periódicas, principalmente em quadros que não melhoram como esperado;
• Manter comunicação com o médico que acompanha a pessoa.

Um encaminhamento bem escrito, com os sinais que motivaram a suspeita, ajuda o médico a direcionar a investigação e evita que a pessoa volte com a resposta “está tudo normal” sem que a pergunta tenha sido feita.

Grupos que pedem atenção redobrada

Idosos. O risco de causa médica cresce com a idade. Delirium, efeitos de medicamentos, interações entre muitos remédios, infecções e quadros neurocognitivos iniciais podem se apresentar como depressão, ansiedade ou confusão. Uma mudança de comportamento em alguém que nunca teve problemas psiquiátricos merece avaliação médica antes de qualquer outra hipótese.

Crianças e adolescentes. Problemas de audição e de visão, condições neurológicas, epilepsia e síndromes genéticas podem aparecer como desatenção, agitação ou atraso de linguagem. Um primeiro episódio psicótico em adolescentes também pede investigação médica, incluindo o uso de substâncias.

Pessoas com doenças crônicas. Quem já trata uma doença clínica tem mais chance de sintomas psíquicos pela própria doença, pela reação a ela e pelos medicamentos. As três frentes precisam ser consideradas juntas.

Como escrever o encaminhamento

Um encaminhamento útil diz o que foi observado, desde quando e qual pergunta se quer responder. Um modelo simples:

Encaminho a paciente, de 58 anos, em acompanhamento psicológico desde agosto. Há oito meses apresenta lentidão, sonolência, dificuldade de concentração, ganho de peso e intolerância ao frio, sem história psiquiátrica prévia. Há história familiar de doença da tireoide. Solicito avaliação clínica para investigar causas médicas dos sintomas. Coloco-me à disposição para discutir o caso.

O modelo descreve fatos, e não diagnósticos. Deixa claro por que o encaminhamento foi feito e abre a porta para a troca entre os profissionais.

Perguntas que não podem faltar

Um roteiro curto ajuda a não esquecer essa etapa:

1. Quando foi a última avaliação médica, e o que foi investigado?
2. Que medicamentos você usa, desde quando e em que dose? Houve alguma mudança nos últimos meses?
3. Usa suplementos, remédios sem receita, álcool ou outras substâncias?
4. Algum problema de saúde começou antes ou junto com esses sintomas?
5. Houve febre, perda de peso, dor de cabeça diferente, convulsão ou desmaio?
6. Alguém na família teve doença da tireoide, neurológica ou autoimune?

Como treinar o diferencial com condições médicas e substâncias

Pouca gente sai da graduação em psicologia sabendo quando suspeitar de uma causa médica. A lacuna aparece no consultório, diante de uma depressão que não melhora ou de uma psicose que começou tarde, e o risco é tratar por anos o sintoma de outra doença.

Na Formação em Psicopatologia, o diagnóstico diferencial é treinado na ordem que usei aqui: primeiro as substâncias e as condições médicas, depois os transtornos primários, com a CID-11, o DSM-5-TR e casos clínicos que exigem essa decisão. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é método para reconhecer quando o caso pede outro olhar.

Referências

Sônia é uma personagem fictícia. As tabelas e listas foram elaboradas com finalidade didática.

• Hall RCW et al. Physical illness presenting as psychiatric disease. Archives of General Psychiatry, 1978.
• Koran LM et al. Medical evaluation of psychiatric patients. I. Results in a state mental health system. Archives of General Psychiatry, 1989.
• OMS. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR), 2024.
• American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, DSM-5-TR, 2022.