Consciência, orientação e atenção: como avaliar e descrever

Uma pessoa que ouve vozes, está confusa e não sabe que dia é hoje pode estar num surto psicótico, num quadro demencial ou num delirium provocado por uma infecção. A diferença entre essas hipóteses começa pelas três funções que este artigo trata: o nível de consciência, a orientação e a atenção.

O mapa completo das funções psíquicas está no pilar de semiologia psicopatológica, e o roteiro do exame, em exame psíquico. Aqui o foco é a porta de entrada do exame.

O que é consciência, em semiologia?

Em semiologia, consciência é o estado de lucidez que permite perceber o ambiente e os próprios estados internos e responder a eles de forma organizada. É a função que coordena e sintetiza a atividade psíquica num dado momento.

Esse sentido é diferente de outros usos da palavra, como a consciência moral ou a consciência de estar doente. Na semiologia, a pergunta é: o quanto esta pessoa está desperta, clara e em contato com o que acontece à sua volta?

Consciência, orientação e atenção estão ligadas. A orientação depende do bom funcionamento das outras duas: quando a consciência se turva ou a atenção falha, a pessoa perde a noção de tempo e de lugar. Por isso, uma desorientação é, muitas vezes, o primeiro sinal de uma alteração do nível de consciência.

Por que começar por aqui

Porque essas funções mudam a leitura de todo o resto. Alucinações, confusão, falhas de memória e fala desorganizada significam uma coisa numa pessoa vigil e orientada, e outra numa pessoa com o nível de consciência oscilando.

O exemplo mais importante é o delirium, também chamado de estado confusional agudo. As diretrizes do NICE o descrevem como uma síndrome com perturbação da consciência, da cognição ou da percepção, de início agudo e curso flutuante, e estimam que ele atinja de 20% a 30% das pessoas internadas em enfermarias clínicas e de 10% a 50% das que passam por cirurgias. Fora do hospital, ele também aparece, sobretudo em pessoas idosas, com infecções, desidratação, efeitos de medicamentos ou abstinência de álcool e de calmantes.

Reconhecer um delirium muda a conduta: a prioridade é a avaliação médica, e não a investigação de um transtorno mental primário.

Alterações quantitativas da consciência

São alterações do grau, do quanto a pessoa está desperta:

Na clínica psicológica, a alteração mais relevante é a obnubilação, porque ela pode passar despercebida. A pessoa conversa, mas lentamente, perde o fio, parece perplexa, erra datas. Esse quadro, sobretudo se começou há pouco tempo, pede avaliação médica no mesmo dia.

Alterações qualitativas da consciência

São mudanças na forma da consciência, mais do que no grau:

• Estado crepuscular: estreitamento transitório do campo da consciência, com atividade motora relativamente preservada. A pessoa pode andar, pegar objetos e realizar atos automáticos sem se dar conta, às vezes com explosões de agressividade, e depois lembrar apenas fragmentos. Pode ocorrer após traumatismos cranianos, em intoxicações, em crises epilépticas, em quadros dissociativos agudos e, mais raramente, em choques emocionais muito intensos.
• Dissociação: fragmentação do campo da consciência, com perda da unidade da experiência, muitas vezes como forma de se afastar de um sofrimento intenso.
• Transe: estado semelhante a um sonho acordado, com atividade motora automática. Em contextos religiosos e culturais, com início e fim controlados, ele faz parte da prática e não deve ser tratado como sintoma. O alerta está no transe que escapa ao controle da pessoa e invade a vida fora desse contexto.
• Estado hipnótico: concentração intensa, relaxamento e alta sugestionabilidade, como na hipnose clínica.

A distinção entre dissociação, crise epiléptica e intoxicação é detalhada em alterações qualitativas da consciência. O cuidado com as práticas culturais aparece também em delírio ou crença cultural.

Consciência do eu e consciência de doença

Duas expressões parecidas aparecem no exame com sentidos próprios.

A consciência do eu é a vivência de ser uma pessoa única, que age, pensa e sente por si, com limites claros entre o que é seu e o que é do mundo. Nas psicoses, essa vivência pode se alterar: a pessoa sente que seus pensamentos são inseridos ou retirados por outros, que seus atos são controlados de fora, que os outros sabem o que ela pensa. Na despersonalização, a própria experiência parece estranha, distante, como se a pessoa se observasse de fora.

A consciência de doença, ou crítica, é o reconhecimento de que algo mudou e precisa de cuidado. Ela se examina no fim da entrevista e influencia diretamente a adesão ao tratamento.

Nenhuma das duas se confunde com o nível de consciência: uma pessoa pode estar plenamente vigil e, ainda assim, viver uma alteração profunda da consciência do eu.

Orientação: autopsíquica e alopsíquica

A orientação autopsíquica diz respeito a si mesmo: nome, idade, profissão, estado civil, papel social. A orientação alopsíquica diz respeito ao ambiente: o tempo, com data, dia da semana, mês, ano e período do dia, e o espaço, com o lugar onde a pessoa está e como chegou ali.

A desorientação tem causas diferentes, e o tipo orienta o raciocínio:

A desorientação temporal costuma ser a primeira a aparecer nos quadros orgânicos, seguida da espacial. A perda da orientação sobre a própria identidade é rara e sugere quadros graves ou dissociativos. Como examinar e registrar cada tipo está em orientação autopsíquica e alopsíquica.

Atenção: tenacidade e vigilância

A atenção é a capacidade de dirigir a atividade mental para um objeto e mantê-la ali. Duas qualidades organizam o exame:

• tenacidade: a capacidade de fixar e sustentar a atenção num mesmo objeto;
• vigilância: a capacidade de deslocar a atenção quando surge algo novo no ambiente.

As duas funcionam em equilíbrio. Uma pessoa muito tenaz e pouco vigilante se absorve numa tarefa e deixa de perceber o que acontece ao redor. Uma pessoa muito vigilante e pouco tenaz muda de foco a cada estímulo. Pessoas ansiosas, por exemplo, costumam estar muito vigilantes, com a atenção voltada para sinais de ameaça.

A atenção também pode ser descrita pelos seus processos: focalizar, selecionar o que importa entre vários estímulos, controlar respostas e sustentar o foco ao longo do tempo.

Os padrões de combinação entre as duas, a hipervigilância e a fadiga da atenção sustentada estão em tenacidade e vigilância.

Alterações da atenção

O detalhamento de cada alteração está em hipoprosexia, hiperprosexia e distraibilidade, e o diferencial entre as causas da desatenção, em TDAH ou ansiedade: o diagnóstico diferencial da desatenção.

Como examinar na entrevista

Consciência. Observe o nível de alerta ao longo de toda a entrevista, e não só no começo. Flutuações, sonolência, perplexidade e demora para responder são dados centrais. A informação de quem acompanha a pessoa sobre como ela estava nos últimos dias ajuda a perceber oscilações.

Orientação. Pergunte de forma natural: “que dia é hoje?”, “em que mês estamos?”, “onde estamos agora?”, “como você chegou aqui?”. Anote as respostas exatas.

Atenção. Observe se a pessoa acompanha as perguntas, se precisa de repetição, se se distrai com o ambiente. Quando for preciso formalizar, tarefas simples ajudam, como dizer os meses do ano de trás para a frente ou repetir sequências de números, sempre considerando a escolaridade e a ansiedade do momento.

No atendimento online, atrasos de conexão podem parecer lentidão, e o ambiente pode distrair mais. Vale confirmar se a pessoa ouve bem e perguntar à família, quando possível.

Quando a queixa é de memória, mas o problema é de atenção

Muitas pessoas chegam dizendo que “a memória piorou”. Com frequência, o que falhou foi a atenção: a informação nunca chegou a ser registrada, porque a mente estava ocupada, lenta ou dispersa no momento em que ela passou.

Na depressão e na ansiedade, esse padrão é comum, e a queixa costuma ser maior do que o desempenho observado na entrevista. Na privação de sono, o mesmo acontece. Nos quadros demenciais, por outro lado, a falha de registro aparece mesmo com a atenção preservada, e a pessoa muitas vezes se queixa menos do que a família percebe.

Por isso, antes de concluir por um problema de memória, vale examinar a atenção e o humor. A reavaliação depois do tratamento da depressão ou da regularização do sono ajuda a separar as duas coisas.

As três funções nos quadros mais frequentes

A tabela resume tendências e orienta hipóteses. A conclusão depende da história e, em muitos casos, da avaliação médica.

Erros comuns

• Deixar a consciência de fora e interpretar confusão, alucinações ou fala desorganizada como psicose, quando o quadro é um delirium.
• Avaliar a orientação uma vez só, no início, sem perceber que ela oscila ao longo do dia.
• Chamar de desatenção qualquer dificuldade de concentração, sem distinguir distraibilidade, hipoprosexia e vigilância ansiosa.
• Patologizar experiências culturais, como o transe em contexto religioso.
• Registrar “confuso” em vez de descrever: “erra o mês e o ano, acha que está em casa, perde o fio da conversa e volta a cochilar”.

As regras de redação estão em súmula psicopatológica.

Um caso fictício: os pedaços que faltavam no dia

Carolina é uma personagem criada para este artigo.

Alterações da consciência e da atenção muitas vezes aparecem em episódios, e o registro de cada relato, com datas e circunstâncias, é o que permite perceber o padrão. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Como dominar a avaliação da consciência e da atenção

Consciência, orientação e atenção são avaliadas em poucos minutos, mas mudam a leitura de todo o exame. Quem não as observa com cuidado corre o risco de confundir um delirium com uma psicose, ou uma depressão com um quadro demencial.

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Referências

Carolina é uma personagem fictícia. As tabelas foram elaboradas com finalidade didática.

• NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care (CG103), Context.
• OMS. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR), 2024.
• Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
• Norris D, Clark MS, Shipley S. The mental status examination. American Family Physician, 2016.