Orientação autopsíquica e alopsíquica: como avaliar

Perguntar a data a alguém parece simples, quase banal. Mas a resposta, e sobretudo a forma do erro, diz muito: um adulto que erra o ano por dois anos e confabula uma explicação está mostrando algo muito diferente de outro que só não sabe o dia da semana depois de dez dias internado.

A visão geral de consciência, orientação e atenção está no hub de consciência e atenção. Aqui o foco é a orientação: o que avaliar, como perguntar e o que cada tipo de erro sugere.

O que é orientação

Orientação é a capacidade de situar-se em relação a si mesmo e ao ambiente. Ela é uma função secundária: depende do bom funcionamento da consciência e da atenção. Quando a consciência se turva ou a atenção falha, a orientação é das primeiras funções a sentir.

Por isso, no exame psíquico, a orientação funciona como um indicador do nível de consciência. Uma desorientação de início recente deve levar a perguntar, antes de tudo, se a pessoa está plenamente lúcida.

Orientação autopsíquica

É a orientação quanto à própria pessoa: nome, idade, data de nascimento, estado civil, nacionalidade, profissão, papel na família e na sociedade. Ela depende da memória de longo prazo e da integridade da experiência de si.

A desorientação autopsíquica é rara e costuma indicar quadros graves. Pode aparecer como perturbação da experiência do próprio corpo, do próprio psiquismo ou do papel social: a pessoa não sabe quem é, não reconhece a própria idade ou atribui a si uma identidade diferente.

Ela aparece em demências avançadas, em estados confusionais graves, em algumas psicoses e em quadros dissociativos, como na fuga dissociativa, em que a pessoa se desloca para outro lugar sem lembrar quem é.

Orientação alopsíquica: tempo e espaço

É a orientação quanto ao ambiente, e se divide em duas partes.

Orientação temporal: ano, mês, dia do mês, dia da semana, período do dia, estação do ano, e a noção de quanto tempo passou desde um acontecimento.

Orientação espacial: o lugar onde a pessoa está, o tipo de lugar, como uma clínica, um hospital ou a própria casa, a cidade, o estado, o país, e como ela chegou até ali.

Alguns autores acrescentam a orientação situacional: saber por que está ali, quem é o entrevistador, o que está acontecendo naquele momento.

Como examinar

A orientação se examina com perguntas diretas, que podem ser feitas de forma natural na conversa:

• “Que dia é hoje?” “E o dia da semana?” “Em que mês e ano estamos?”
• “Em que parte do dia estamos, manhã, tarde ou noite?”
• “Onde estamos agora?” “Em que cidade?”
• “Como você veio até aqui?”
• “Por que você veio hoje?”
• Para a orientação autopsíquica: “Qual é o seu nome completo?” “Quantos anos você tem?” “O que você faz?”

Uma transição ajuda a não constranger: “agora vou fazer algumas perguntas que faço a todas as pessoas”. Anote as respostas exatas, e não apenas “desorientado”.

Algumas tolerâncias fazem parte do bom senso clínico. Pessoas internadas há muitos dias, em férias ou com rotina muito solta erram o dia da semana ou o dia do mês por um ou dois dias sem que isso signifique alteração. Erros grandes, como o mês ou o ano, ou o lugar onde se está, têm outro peso.

A escolaridade e o contexto

O desempenho nas perguntas de orientação e em testes de rastreio depende da escolaridade e da familiaridade com calendários e datas. Um estudo brasileiro de Brucki e colegas, de 2003, com 433 pessoas saudáveis avaliadas pelo Mini-Exame do Estado Mental, encontrou a escolaridade como o principal fator de variação no desempenho, com medianas que iam de 20 pontos em pessoas analfabetas a 29 em pessoas com mais de onze anos de estudo.

Na prática, isso quer dizer que uma pessoa que nunca usou calendário no trabalho pode não saber o dia do mês sem nenhuma alteração cognitiva. Em contextos rurais ou em culturas em que o tempo é marcado por outros eventos, como festas, safras ou datas religiosas, vale adaptar as perguntas.

No atendimento online

No atendimento por vídeo, as perguntas de orientação funcionam da mesma forma, com alguns cuidados. Perguntar onde a pessoa está é, ao mesmo tempo, um item do exame e uma informação de segurança, necessária numa emergência. Para quem mora fora do Brasil, vale lembrar que confusões com o fuso horário, com feriados ou com datas locais são comuns e dizem pouco sobre a orientação.

Também vale confirmar se a pessoa ouve bem e se a conexão está estável, porque atrasos e cortes podem produzir respostas confusas que dizem mais sobre a chamada do que sobre a orientação.

Os tipos de desorientação

A tabela organiza hipóteses. A conclusão depende do conjunto do exame e da história.

Na desorientação delirante, a semiologia clássica descreve às vezes uma dupla orientação: a pessoa responde corretamente que está num hospital, mas ao mesmo tempo afirma que aquele lugar é uma prisão montada para vigiá-la. A orientação formal está preservada; a interpretação, alterada.

A ordem em que a orientação se perde

Nos quadros orgânicos, a orientação costuma se perder numa sequência: primeiro o tempo, depois o espaço, e por último a própria identidade. Na recuperação, ela costuma voltar na ordem inversa.

Essa sequência ajuda a estimar a gravidade. Uma pessoa que erra só o dia da semana está num ponto muito diferente de outra que não sabe onde está nem reconhece familiares próximos.

Orientação no delirium: a oscilação ao longo do dia

No delirium, a desorientação costuma variar: a pessoa pode estar razoavelmente orientada pela manhã e muito confusa à noite, ou mudar de estado em poucas horas. As diretrizes do NICE descrevem o delirium justamente pelo início agudo e pelo curso flutuante.

Por isso, uma única avaliação pode enganar. Vale perguntar a quem acompanha a pessoa como ela esteve nos últimos dias e, sobretudo, à noite, e repetir as perguntas de orientação ao longo da entrevista. Uma desorientação que oscila, de início recente, é sinal para avaliação médica no mesmo dia.

Orientação na psicose e na mania

Na maior parte das psicoses, a orientação formal está preservada: a pessoa sabe a data e o lugar. O que se altera é a interpretação, como na dupla orientação descrita acima. Em crises graves, porém, a desorganização pode prejudicar também a orientação.

Na mania, a pessoa costuma estar orientada, mas pode errar por distração: começa a responder a data e já muda de assunto. Aqui, o erro vem da atenção, e não de uma desorientação verdadeira, e a pessoa costuma acertar quando a pergunta é repetida com calma.

Orientação em crianças

A orientação temporal se desenvolve ao longo da infância. Crianças pequenas se orientam por eventos, como o aniversário, as férias ou o dia da aula de natação, antes de usar datas. Saber o próprio nome, a idade, o nome da escola e com quem mora é esperado cedo; saber o dia do mês e o ano vem mais tarde. O exame infantil compara as respostas com o esperado para a idade.

Orientação e memória

Na desorientação amnésica, a consciência e a atenção estão preservadas, mas a memória de fixação falha: a pessoa não consegue registrar as informações novas, e por isso perde a noção do tempo e do lugar. É comum nas demências e nas síndromes amnésicas, como a causada pela deficiência grave de tiamina em pessoas com uso crônico de álcool.

Nesses casos, pode aparecer a confabulação: a pessoa preenche as lacunas com relatos falsos, sem intenção de enganar. Perguntada sobre o que fez pela manhã, conta com detalhes uma saída que nunca aconteceu.

Orientação e humor

Na depressão grave, a pessoa pode errar a data ou perder a noção do tempo por desinteresse profundo pelo que acontece ao redor. É a desorientação apática. Ela se diferencia da confusa pela consciência preservada e da amnésica pela capacidade de fixar quando a atenção é mobilizada.

Na prática, a pessoa com desorientação apática costuma acertar quando estimulada, e responde “não sei, tanto faz” mais do que erra.

Instrumentos de rastreio

Instrumentos de rastreio cognitivo, como o Mini-Exame do Estado Mental, incluem perguntas de orientação temporal e espacial e ajudam a documentar o desempenho de forma padronizada. Eles servem para triagem e acompanhamento, e os pontos de corte precisam considerar a escolaridade, como mostrou o estudo brasileiro citado acima.

Um resultado alterado pede investigação, e não um diagnóstico automático. A avaliação completa pode incluir testes neuropsicológicos e avaliação médica.

Erros comuns na avaliação

• Registrar só “desorientado”, sem dizer em quê, quanto e como o erro apareceu.
• Avaliar uma vez só, no começo da entrevista, sem perceber oscilações.
• Ignorar a escolaridade e o contexto, tratando como alteração o que é falta de familiaridade com datas.
• Atribuir tudo à idade, deixando de investigar um delirium ou um quadro demencial.
• Confundir desinteresse com desorientação, na pessoa deprimida que responde “tanto faz”.
• Esquecer a orientação situacional: saber por que está ali e quem é o entrevistador também faz parte do exame.
• Perguntar de forma que constranja, sem uma transição, o que aumenta a ansiedade e piora as respostas.

Como registrar

• “Orientada no tempo, no espaço e quanto a si.”
• “Desorientada no tempo: refere estar em março de 2019; orientada no espaço; orientada quanto a si.”
• “Erra o dia da semana e o dia do mês por dois dias; orientada quanto ao mês, ao ano e ao lugar; internada há doze dias.”
• “Oscila ao longo da entrevista: no início, sabe estar num hospital; após vinte minutos, diz estar em casa.”

As regras de redação estão em súmula psicopatológica, e o roteiro do exame, em exame psíquico.

Um caso fictício: o tempo que parou

Dona Célia é uma personagem criada para este artigo.

A orientação muda ao longo do tempo, às vezes ao longo de um mesmo dia, e registrar as respostas exatas em cada encontro é o que permite perceber a evolução. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Como aprofundar a avaliação da orientação

A orientação é examinada em poucas perguntas, mas o tipo de erro distingue um delirium, um quadro demencial, uma depressão grave e um quadro dissociativo. Ler esses erros com precisão exige conhecer a função e suas alterações.

Na Formação em Psicopatologia, a orientação e as demais funções psíquicas são estudadas uma a uma, com suas alterações, e aplicadas em casos clínicos com a CID-11 e o DSM-5-TR. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é método para interpretar a próxima resposta errada.

Referências

Dona Célia é uma personagem fictícia. As tabelas e as listas foram elaboradas com finalidade didática.

• Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto IH. Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2003.
• NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care (CG103), Context.
• Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
• Norris D, Clark MS, Shipley S. The mental status examination. American Family Physician, 2016.