TDAH ou ansiedade: o diagnóstico diferencial da desatenção

“Não consigo me concentrar” é uma das queixas mais comuns na clínica de adultos, e hoje ela chega muitas vezes com uma hipótese pronta: TDAH. A queixa é real. A hipótese precisa ser examinada, porque a mesma dificuldade de concentração aparece no TDAH, no transtorno de ansiedade generalizada, na depressão, no trauma, na privação de sono e no uso de substâncias.

O panorama dos diferenciais do neurodesenvolvimento está no hub de diagnóstico diferencial do autismo e do TDAH. Aqui trato da fronteira mais frequente da desatenção em adultos, a que separa o TDAH da ansiedade, e das outras causas que entram na mesma investigação.

Por que a desatenção engana?

Porque ela está na lista de quase todos os quadros. Nos requisitos da CID-11 para o transtorno de ansiedade generalizada, a dificuldade de manter a concentração aparece ao lado da tensão muscular, da inquietação motora, da hiperatividade autonômica, do nervosismo, da irritabilidade e das alterações do sono. Na depressão, a capacidade reduzida de concentração é um dos sintomas cognitivos do episódio. No TEPT, a hipervigilância e as intrusões disputam a atenção com a tarefa.

No TDAH, a desatenção é nuclear. A CID-11 descreve um padrão persistente, de pelo menos seis meses, de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, com início no período do desenvolvimento, em geral no início ou no meio da infância, e efeito negativo direto no funcionamento acadêmico, profissional ou social. O DSM-5-TR pede vários sintomas presentes antes dos 12 anos e em mais de um contexto.

A regra que organiza o diferencial é simples: sintoma isolado não fecha diagnóstico. Em cada quadro, há sintomas nucleares, que definem o transtorno, e sintomas satélites, que giram em torno dele ou são consequência dele. A desatenção pode ocupar os dois lugares. O trabalho clínico é descobrir qual lugar ela ocupa naquela pessoa.

Que tipo de falha de atenção é essa?

A semiologia da atenção ajuda antes de qualquer hipótese diagnóstica. Duas qualidades da atenção costumam ser descritas: a tenacidade, que é a capacidade de fixar a atenção num objeto e mantê-la ali, e a vigilância, que é a capacidade de deslocar a atenção quando surge um estímulo novo. As alterações mais úteis para este diferencial são três.

A tabela orienta a observação e a entrevista. Os padrões podem coexistir na mesma pessoa, e a decisão depende da história.

Na prática, a pergunta que traduz a semiologia é esta: quando a atenção falha, ela vai para onde? Uma pessoa que se pega olhando o celular, reparando num barulho da rua ou pensando numa ideia nova descreve distraibilidade. Uma pessoa que relê o mesmo parágrafo porque a cabeça voltou para a reunião de amanhã descreve atenção capturada. Quem sente a cabeça pesada e lenta, como se cada pensamento exigisse um esforço grande demais, está descrevendo uma hipoprosexia.

O que a ansiedade faz com a atenção?

A ansiedade ocupa a atenção. A preocupação é um processo mental ativo, que consome a mesma capacidade de trabalho que a leitura, o cálculo e a escuta exigem. A pessoa ansiosa está concentrada, só que no lugar errado: no que pode dar errado, no próximo compromisso, no sinal do corpo que parece estranho.

A teoria do controle atencional, proposta por Eysenck e colegas em 2007, descreve esse efeito com precisão. A ansiedade prejudica duas funções executivas da atenção: inibir o que distrai e alternar entre tarefas. E prejudica mais a eficiência do que o resultado. Em muitos casos, a pessoa ansiosa entrega o trabalho, mas à custa de um esforço desproporcional: relê, revisa e compensa o tempo todo.

Essa distinção tem valor clínico. A pessoa com ansiedade costuma relatar exaustão para manter um desempenho que, visto de fora, parece bom. A pessoa com TDAH costuma relatar falhas visíveis, mesmo com esforço: prazos perdidos, objetos esquecidos, compromissos atrasados, tarefas iniciadas e abandonadas. A primeira paga caro para acertar. A segunda erra apesar de tentar.

Onde os manuais traçam a fronteira?

O DSM-5-TR, na seção de diagnóstico diferencial do TDAH, resume a distinção de forma útil. No TDAH, a pessoa se desatenta porque é atraída por estímulos externos, por atividades novas ou pelo que lhe dá prazer. Nos transtornos de ansiedade, a desatenção decorre da preocupação e da ruminação. A inquietação também aparece nos dois, mas no TDAH ela está desligada da preocupação.

Os dois manuais pedem ainda que os sintomas do TDAH não sejam mais bem explicados por outro transtorno mental. Esse critério de exclusão protege contra o erro mais comum: chamar de TDAH uma dificuldade de concentração que nasce de um quadro de ansiedade.

No transtorno de ansiedade generalizada, a CID-11 exige sintomas marcantes de ansiedade por pelo menos vários meses, na maior parte dos dias, manifestados por apreensão geral ou por preocupação excessiva com vários eventos do dia a dia, como família, saúde, dinheiro, estudo e trabalho, somados aos sintomas adicionais já descritos. Quando a dificuldade de concentração aparece junto desse núcleo, ela é, em princípio, parte do TAG.

Cinco perguntas que separam as hipóteses

1. Desde quando? O TDAH começa no desenvolvimento. Boletins com comentários de professores, cadernos, relatos de pais e irmãos valem mais do que a lembrança do próprio adulto. Num seguimento de 16 anos de crianças com e sem TDAH, Mannuzza e colegas estimaram que, na população geral, só pouco mais de um em cada quatro diagnósticos de TDAH na infância feitos a partir da lembrança do adulto estaria correto. A ansiedade pode começar em qualquer fase. Uma desatenção que surgiu aos 30 anos, depois de uma promoção ou de uma perda, pede outra explicação antes do TDAH. O método de reconstruir o curso está em história longitudinal no diagnóstico.

2. O que ocupa a mente quando a atenção falha? Preocupações com desfechos negativos apontam para ansiedade. Estímulos, novidades e ideias que puxam para fora da tarefa apontam para TDAH.

3. A atenção volta quando a ansiedade cede? Férias, fins de semana, o dia seguinte à entrega de um projeto: se a concentração melhora quando a preocupação diminui, a ansiedade explica boa parte do quadro. Se a distração continua igual em dias tranquilos, o TDAH ganha peso.

4. A falha depende do tipo de tarefa? No TDAH, a atenção falha sobretudo em tarefas longas, repetitivas e pouco estimulantes, e pode se sustentar por horas no que interessa. Na ansiedade, a atenção falha quando o tema ativa a preocupação, qualquer que seja o interesse da tarefa.

5. Como é a inquietação? A inquietação ansiosa vem com tensão, apreensão e sensação de ameaça. A inquietação do TDAH é busca de estímulo e de movimento, sem medo por trás.

Uma sexta pergunta, sobre o que a pessoa faz com a falha, costuma completar o quadro. A pessoa ansiosa checa, revisa, prepara demais e evita. A pessoa com TDAH esquece, atrasa, perde objetos e deixa para depois o que não tem urgência.

TDAH, ansiedade generalizada e as duas juntas

A tabela resume tendências clínicas. A conclusão depende da história completa e, em muitos casos, do acompanhamento.

Quando a ansiedade nasce do TDAH

A coexistência é frequente. Na replicação do National Comorbidity Survey, Kessler e colegas estimaram em 4,4% a prevalência de TDAH em adultos de 18 a 44 anos. Entre eles, 47,1% tinham algum transtorno de ansiedade e 38,3% algum transtorno do humor. Só 10,9% haviam recebido tratamento para o TDAH no ano anterior, embora muitos estivessem em tratamento pelas condições associadas a ele.

O caminho é conhecido. Anos de esquecimentos, prazos perdidos e críticas criam uma vida em alerta: a pessoa passa a temer esquecer, atrasar, decepcionar. Essa preocupação tem um caráter particular. Costuma ser realista, porque as falhas de fato aconteceram, e gira em torno do que a desatenção já custou ou ainda pode custar.

Com o tempo, esse alerta pode formar um transtorno de ansiedade completo. Nas meninas e mulheres com apresentação predominantemente desatenta, o risco de ansiedade e depressão cresce na adolescência, junto com desregulação emocional e sensibilidade à rejeição. Muitas recebem primeiro o diagnóstico de ansiedade, e o TDAH só aparece anos depois, quando alguém pergunta pela infância.

Para registrar a comorbidade, cada quadro precisa preencher os próprios critérios. A presença de preocupação num adulto com TDAH descreve um sintoma. O transtorno de ansiedade exige o quadro inteiro, com duração, frequência e prejuízo próprios. O mesmo vale no sentido inverso.

Quando a ansiedade se passa por TDAH

O movimento contrário é igualmente comum e costuma chegar ao consultório com um rótulo pronto. Três apresentações merecem atenção.

A primeira é a pessoa que funcionou bem durante toda a escolaridade e passou a ter dificuldade de concentração depois de uma mudança de função, de uma maternidade ou de um período de sobrecarga. A história escolar costuma descrever uma criança caprichosa e preocupada com as notas.

A segunda é o perfeccionismo. A pessoa demora para concluir porque revisa sem parar, e descreve isso como procrastinação. Adiar por medo de errar é diferente de adiar porque a tarefa não prende a atenção.

A terceira é a ansiedade social. A atenção que parece dispersa numa conversa está, na verdade, voltada para dentro, monitorando o próprio desempenho e a reação dos outros. O diferencial com a evitação de personalidade está em ansiedade social ou personalidade evitativa, e o diferencial com o autismo, em autismo ou ansiedade social.

O mapa dos transtornos de ansiedade, com o foco de apreensão de cada um, está em diagnóstico diferencial da ansiedade, do TOC e do trauma.

Outras causas que entram no mesmo diferencial

Antes de fechar entre TDAH e ansiedade, a investigação passa por explicações que produzem desatenção por outros caminhos.

• Depressão. A atenção cai junto com o humor, a energia e o interesse, num período com começo identificável. A diferença entre preocupação e ruminação, e entre TAG e depressão, está em ansiedade generalizada ou depressão.
• Transtorno bipolar. A distraibilidade da hipomania vem em episódios, com menor necessidade de sono. O diferencial está em TDAH ou bipolar.
• Trauma. Hipervigilância, intrusões e momentos de desligamento podem ser lidos como desatenção. O tema está em TEPT ou transtorno de adaptação.
• Sono. Privação crônica, insônia, atraso de fase e apneia produzem desatenção em qualquer pessoa. A pergunta sobre horários e qualidade do sono entra em toda avaliação.
• Substâncias e medicamentos. Cannabis, álcool, benzodiazepínicos, excesso de cafeína e a abstinência de cada um afetam a atenção. O raciocínio está em condição médica e substâncias no diferencial, com as perguntas sobre datas e doses.
• Condições médicas. Alterações da tireoide, anemia e outras doenças clínicas pedem avaliação com o médico.
• Autismo. A desatenção pode ser secundária à sobrecarga sensorial e à dificuldade de processar estímulos sociais, e funciona como satélite do quadro.

A ordem de exame dessas hipóteses segue a lógica de hierarquia diagnóstica: primeiro o que tem causa identificável e tratamento próprio, depois os transtornos primários.

A reavaliação faz parte do diagnóstico

Quando a história deixa dúvida, o tempo resolve o que a entrevista sozinha deixa em aberto. Se a hipótese principal é ansiedade, o tratamento da ansiedade vira também um teste: a atenção é reavaliada depois que a preocupação diminui. Se a concentração se normaliza, a desatenção era satélite. Se continua prejudicada, e a infância traz sinais consistentes, a hipótese de TDAH volta à mesa com mais força.

O raciocínio inverso também vale. Num TDAH com ansiedade secundária, parte da ansiedade costuma recuar quando a pessoa passa a ter mais controle sobre prazos e compromissos. Essa melhora ajuda a confirmar a ordem dos fatores.

As decisões sobre medicação são médicas e consideram as duas condições. O psicólogo contribui com a leitura da história, com a observação do curso e com um relatório que descreve com clareza o que é nuclear e o que é satélite. Quando o prejuízo não se sustenta em nenhum dos quadros, o texto sobre prejuízo funcional ajuda a decidir se há transtorno.

Dois casos fictícios

Beatriz e Lucas são personagens criados para este artigo.

Separar o nuclear do satélite depende de reconstruir a infância e de acompanhar a atenção enquanto a ansiedade é tratada. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Para indicar a pacientes, há um texto em linguagem leiga sobre TDAH ou ansiedade.

Como treinar o diferencial da desatenção

A queixa de desatenção chega todos os dias, muitas vezes com o diagnóstico já sugerido pela internet. Separar o sintoma nuclear do satélite exige conhecer a semiologia da atenção, os requisitos de cada quadro e o modo de reconstruir a infância de um adulto.

Na Formação em Psicopatologia, a semiologia da atenção, os transtornos do neurodesenvolvimento e os transtornos de ansiedade são estudados com a CID-11 e o DSM-5-TR, com casos clínicos em que a desatenção aparece em lugares diferentes. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é método para decidir o que a desatenção significa no próximo caso.

Referências

Beatriz e Lucas são personagens fictícios. As tabelas e as perguntas foram elaboradas com finalidade didática.

• OMS. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR), 2024.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR), 2022.
• Kessler RC et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. American Journal of Psychiatry, 2006.
• Eysenck MW et al. Anxiety and cognitive performance: attentional control theory. Emotion, 2007.
• Mannuzza S et al. Accuracy of adult recall of childhood attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 2002.
• NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87).