Alucinação e pseudoalucinação: como diferenciar

“A voz fica dentro da minha cabeça, mas não é minha.” Diante dessa frase, muitos profissionais escrevem “pseudoalucinação” no prontuário e seguem adiante, como se o prefixo indicasse algo mais leve. A pesquisa das últimas décadas mostra que essa leitura pode levar a erro.

O mapa das falsas percepções, com ilusão, alucinose e os tipos de alucinação, está no hub de alterações da sensopercepção. Aqui, o foco é a fronteira entre alucinação e pseudoalucinação: de onde vem o termo, o que ele significa em cada tradição e o que muda na prática.

De onde vem o termo pseudoalucinação?

O psiquiatra russo Victor Kandinsky descreveu, no fim do século XIX, experiências com a vivacidade de uma alucinação, mas sem a realidade objetiva de uma percepção. A pessoa via ou ouvia algo com nitidez, e ainda assim a experiência acontecia “por dentro”.

Karl Jaspers retomou a ideia na Psicopatologia geral, de 1913, a partir de uma comparação entre percepção e representação, a imagem mental que produzimos ao lembrar ou imaginar. A pseudoalucinação ficou entre as duas: tem características de uma e de outra.

Essa é a tradição seguida pelos manuais de semiologia usados no Brasil. Nela, o critério central é o espaço: a alucinação acontece no espaço externo; a pseudoalucinação, no espaço interno, subjetivo.

Os critérios de Jaspers: percepção, representação e o meio-termo

Jaspers descreveu seis traços que separam a percepção da representação. A tabela mostra onde a pseudoalucinação se encaixa.

A tabela é uma leitura didática: na clínica, os traços aparecem em graus, e uma mesma experiência pode mudar ao longo do tempo.

O ponto que mais ajuda é o último. A imagem mental comum é produzida e desfeita pela pessoa; a pseudoalucinação se impõe, como a alucinação, e a pessoa a vive como algo que acontece com ela.

As duas tradições: espaço interno ou crítica?

Na tradição de língua inglesa, o termo pseudohallucination ganhou outro sentido, associado a autores como Edward Hare: a alucinação que a pessoa reconhece como irreal. O critério deixa de ser o espaço e passa a ser a crítica. Na semiologia brasileira, esse fenômeno tem outro nome: alucinose.

A confusão cresceu com o tempo. Uma revisão de El-Mallakh e Walker, de 2010, mostrou que o termo foi usado para descrever vários fenômenos diferentes e sem relação entre si, e propôs redefini-lo.

As classificações atuais evitam a palavra. A CID-11 define alucinação como percepção sensorial de qualquer modalidade na ausência do estímulo externo apropriado, com ou sem crítica, e codifica as auditivas em MB27.20, sem uma categoria separada para pseudoalucinação.

Na prática, dois profissionais podem escrever a mesma palavra e querer dizer coisas diferentes. Um quer dizer “a voz é interna”. O outro quer dizer “a pessoa sabe que não é real”. Por isso, o nome, por si, informa pouco, e a descrição do fenômeno vale mais do que o rótulo.

Uma voz dentro da cabeça é menos grave?

A ideia clássica associava a pseudoalucinação a quadros menos graves, ligados à personalidade e a condições não psicóticas, e a alucinação verdadeira à psicose. Os dados contam outra história.

Vozes internas são comuns na psicose. Num levantamento com 100 pacientes psicóticos com alucinações auditivas, Nayani e David encontraram 38% que ouviam as vozes só dentro da cabeça, 49% só fora e 12% nos dois lugares.

Vozes internas podem ser mais difíceis. Num estudo com 97 pacientes ambulatoriais com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, publicado na Cognitive Neuropsychiatry, quem ouvia vozes internas tinha sintomas tão graves quanto quem as ouvia de fora. As vozes internas eram mais negativas, mais angustiantes e menos controláveis, e tinham menor chance de remitir com o tempo. Curiosamente, quem as ouvia por dentro tinha mais crítica sobre a origem da experiência, o que mostra, mais uma vez, que crítica e gravidade são eixos diferentes.

No borderline, as vozes se parecem com as da esquizofrenia. Slotema e colaboradores compararam 38 pacientes com transtorno de personalidade borderline e 51 com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo. As vozes eram semelhantes em fenomenologia, e os pacientes com borderline as ouviam, em média, havia 18 anos, pelo menos uma vez ao dia. O estudo questionou diretamente o hábito de chamá-las de pseudoalucinações. O tema está detalhado em sintomas psicóticos no borderline.

Uma revisão de López-Silva e colaboradores, de 2022, conclui que a divisão entre “verdadeira” e “pseudo” ajuda pouco a separar fenômenos diferentes, mas que a localização interna ou externa continua sendo um dado fenomenológico relevante. Em outras palavras: registre onde a voz é ouvida, e decida a gravidade pelo conjunto do quadro.

O diferencial da “voz dentro da cabeça”

Quando alguém diz que ouve algo por dentro, várias experiências diferentes podem estar em jogo. A pergunta sobre autoria, a de quem é aquela voz ou aquele pensamento, separa boa parte delas.

As colunas indicam tendências e cada hipótese se confirma pelo restante do exame psíquico.

Três pares merecem atenção.

Obsessão e pseudoalucinação. Na obsessão, a pessoa reconhece o pensamento como seu, mesmo que o rejeite. Na pseudoalucinação, a voz é vivida como alheia. O diferencial entre obsessão e delírio está em obsessão ou delírio.

Inserção de pensamento e pseudoalucinação. Na inserção, a pessoa sente que um pensamento, sem voz, foi colocado em sua mente por uma força externa: uma máquina, uma antena, uma entidade. É uma vivência de passividade e aponta para a psicose. O mesmo vale para o roubo e para a transmissão do pensamento.

Memória traumática e pseudoalucinação. No trauma, a voz ouvida costuma reproduzir algo que realmente aconteceu, e surge diante de lembranças e gatilhos. O conteúdo e o contexto fazem a diferença.

Onde essas experiências costumam aparecer

• Esquizofrenia e outras psicoses: vozes internas ou externas, que comentam, conversam entre si ou dão ordens, com vivências de passividade e explicações delirantes.
• Depressão com sintomas psicóticos: vozes depreciativas ou acusatórias, em sintonia com o humor, que repreendem a pessoa por falhas ou pecados imaginários, em geral acompanhadas de delírios de culpa ou de ruína.
• Borderline: vozes críticas ou que mandam a pessoa se machucar, que podem surgir em momentos de estresse intenso e conflito interpessoal e, em parte dos casos, persistir.
• Trauma e dissociação: vozes ligadas às experiências traumáticas, muitas vezes com despersonalização e desrealização.
• Luto: a voz de quem morreu, chamando pelo nome ou comentando o dia, em geral vivida com conforto, como descrito em depressão ou luto.
• Substâncias e quadros orgânicos: experiências com crítica preservada, que a semiologia brasileira chama de alucinose.

A lista mostra que a mesma forma, uma voz interna, aparece em quadros muito diferentes. O que decide é o contexto, o curso e as demais funções psíquicas. O diferencial dentro do espectro psicótico está em diagnóstico diferencial das psicoses.

Como perguntar na entrevista

As perguntas abaixo exploram, uma a uma, as dimensões que separam os fenômenos: espaço, qualidade sensorial, autoria, controle, crítica e impacto.

1. “Você ouve com os ouvidos, como ouve a minha voz agora, ou é algo que acontece por dentro?”
2. “É a voz do seu próprio pensamento ou outra voz? Você reconhece de quem é?”
3. “Como ela soa? Tem timbre, volume, sotaque? É de homem, de mulher?”
4. “Você consegue chamá-la ou fazê-la parar quando quer?”
5. “Se alguém estivesse ao seu lado, você acha que ouviria também?”
6. “O que você acha que é essa voz?”
7. “O que ela diz? Manda você fazer alguma coisa? O que você faz quando ela fala?”

A quinta e a sexta perguntas medem a crítica, que é um eixo separado da localização. Uma pessoa pode ouvir a voz por dentro e ter certeza de que é real, ou ouvi-la por fora e saber que é efeito de uma substância.

A sétima pergunta é obrigatória em qualquer caso. Vozes de comando que mandam ferir a si ou a outra pessoa exigem avaliação de risco na mesma sessão, seja qual for a localização.

Como registrar

Compare dois registros do mesmo fenômeno:

Vago: “Apresenta pseudoalucinações auditivas.”

Descritivo: “Refere ouvir, há dois anos, uma voz feminina desconhecida ‘dentro da cabeça’, distinta do próprio pensamento, nítida, de conteúdo depreciativo (‘você não presta’), várias vezes ao dia, com piora após conflitos. Reconhece que outras pessoas ao lado não a ouviriam. Nega vozes de comando. Durante a entrevista, mantém a atenção na conversa.”

O primeiro registro pode significar duas coisas diferentes, dependendo da tradição de quem escreveu. O segundo permite que qualquer leitor saiba onde a voz é ouvida, de quem é, com que nitidez, com que frequência e com que grau de crítica. O modelo completo de redação está em súmula psicopatológica.

Erros comuns

• Ler “pseudo” como “falso” ou “leve”. O prefixo descreve a forma da experiência, e a gravidade depende do quadro.
• Usar o termo sem dizer o sentido. Espaço interno e crítica preservada são critérios diferentes.
• Deixar de perguntar sobre comando e risco porque a voz é “por dentro”.
• Confundir pensamento obsessivo com voz. Na obsessão, a pessoa reconhece o pensamento como seu.
• Confundir crítica com localização. São eixos independentes e merecem registro separado.

Um caso fictício: “é por dentro, então não é loucura, né?”

Diferenciar alucinação de pseudoalucinação depende de detalhes que o paciente conta uma vez e que se perdem numa anotação apressada. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Como aprofundar a semiologia das alucinações

Alucinação e pseudoalucinação são termos que parecem simples e escondem duas tradições diferentes. Quando falta método, o profissional escolhe um rótulo e perde as informações que diferenciam psicose, trauma, luto, obsessão e borderline.

Na Formação em Psicopatologia, a sensopercepção e as demais funções psíquicas são estudadas uma a uma, com suas alterações, e aplicadas em casos clínicos com a CID-11 e o DSM-5-TR. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é método para descrever vozes e imagens com precisão no próximo atendimento.

Referências

Tiago é um personagem fictício. As tabelas, as listas e o modelo de registro foram elaborados com finalidade didática.

• López-Silva P, Cavieres Á, Humpston C. The phenomenology of auditory verbal hallucinations in schizophrenia and the challenge from pseudohallucinations. Frontiers in Psychiatry, 2022.
• El-Mallakh RS, Walker KL. Hallucinations, psuedohallucinations, and parahallucinations. Revista Psychiatry, volume 73, 2010.
• Nayani TH, David AS. The auditory hallucination: a phenomenological survey. Psychological Medicine, 1996.
• Docherty NM et al. Internal versus external auditory hallucinations in schizophrenia: symptom and course correlates. Cognitive Neuropsychiatry, 2015.
• Slotema CW et al. Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia. Psychological Medicine, 2012.
• Langguth B, Landgrebe M, De Ridder D. Perceptual disturbances and disorders in the ICD-11: an overview and a proposal for systematic classification. Brain Sciences, 2025.
• Jaspers K. Psicopatologia geral. Publicação original: 1913.
• Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.