Exame psíquico na criança: o que muda na observação

Uma criança de seis anos que conversa com um amigo imaginário, uma de oito que não para quieta numa sala cheia de brinquedos, uma de dez que chora ao ser separada da mãe: nenhuma dessas cenas, sozinha, diz muito. O exame psíquico na infância exige um olhar treinado para o desenvolvimento, porque o mesmo comportamento pode ser esperado numa idade e preocupante em outra.

O roteiro geral está no hub de exame psíquico. Aqui o foco é o que muda quando a pessoa examinada é uma criança.

O que muda no exame psíquico da criança?

As funções são as mesmas: consciência, atenção, orientação, memória, linguagem, pensamento, sensopercepção, afetividade, vontade, psicomotricidade. O que muda é o caminho para chegar a elas.

A observação ganha peso. Crianças pequenas relatam pouco sobre a própria experiência. O brincar, o desenho, a forma de explorar a sala e de se relacionar com o profissional e com os responsáveis mostram o que a entrevista verbal alcança pouco.

O desenvolvimento é a régua. Cada achado é comparado com o esperado para a idade. Atenção, linguagem, controle de impulsos, distinção entre fantasia e realidade: tudo amadurece ao longo da infância.

Os informantes são indispensáveis. Pais, cuidadores e escola veem a criança em contextos que o consultório alcança pouco.

O contexto pesa mais. Sono, rotina, telas, mudanças familiares, escola e conflitos em casa influenciam diretamente o comportamento.

Como conduzir

Algumas escolhas facilitam o exame:

• uma sala com materiais simples, como papel, lápis de cor, massinha, bonecos, blocos, jogos adequados à idade;
• um primeiro momento com os responsáveis, com ou sem a criança, conforme a idade e a queixa, e outro momento com a criança, quando ela conseguir ficar;
• observação da separação e do reencontro com os responsáveis, que mostra muito sobre vínculo e ansiedade;
• perguntas concretas e curtas, em linguagem da criança, apoiadas no brincar;
• pedidos de exemplos: “me conta uma vez em que você ficou com muito medo”, “o que aconteceu no recreio?”. Situações concretas trazem elementos que perguntas gerais deixam escapar;
• tempo compatível com a idade, com pausas e mudanças de atividade.

Com adolescentes, o exame se aproxima do adulto, com cuidados próprios de sigilo e de vínculo.

O que é esperado e o que acende alerta

A pergunta central do exame infantil é como diferenciar o comportamento saudável dos indicadores psicopatológicos. Alguns contrastes ajudam:

A tabela orienta a observação. O que decide é o conjunto, a persistência e o impacto no desenvolvimento, na aprendizagem e nas relações.

Um cuidado importante: a ideia de que “cada criança tem seu tempo” é verdadeira até certo ponto. Existem expectativas de desenvolvimento por idade, e ignorá-las atrasa a identificação de dificuldades que se beneficiariam de intervenção precoce.

Função por função na infância

Aparência e cuidados. Higiene, roupas e estado físico dizem algo sobre a criança e sobre o cuidado que ela recebe. Sinais de descuido persistente, lesões sem explicação ou medo intenso de adultos pedem atenção à possibilidade de negligência ou violência.

Atitude e vínculo. A forma como a criança se separa dos responsáveis, explora a sala, busca ou evita o profissional e reage a limites faz parte do exame. Ansiedade de separação, desconfiança, excesso de familiaridade com estranhos e retraimento são achados relevantes.

Consciência e orientação. A orientação temporal amadurece com a idade. Uma criança pequena pode não saber o dia da semana sem que isso indique alteração. Mudanças agudas do nível de alerta, porém, pedem avaliação médica em qualquer idade.

Atenção. O tempo de atenção sustentada cresce com a idade e depende do interesse da atividade. O alerta está no prejuízo importante para a idade, presente em vários contextos, ou no foco rígido e restrito num único tema. O diferencial entre as causas da desatenção está em TDAH ou ansiedade: o diagnóstico diferencial da desatenção.

Linguagem. Vocabulário, construção de frases, compreensão, uso social da linguagem e prosódia são comparados com o esperado para a idade. Atrasos, regressões e usos peculiares, como repetições e linguagem muito literal, merecem investigação. O diferencial do neurodesenvolvimento está em diagnóstico diferencial do autismo e do TDAH.

Pensamento e imaginação. O faz de conta é parte do desenvolvimento saudável. Um estudo de Taylor e colegas, de 2004, encontrou que 65% das crianças tinham tido um companheiro imaginário até os 7 anos. O que chama atenção é a confusão persistente entre fantasia e realidade, que interfere na rotina, ou temas repetitivos e angustiantes no brincar.

Sensopercepção. Experiências que lembram sintomas psicóticos são mais comuns na infância do que se imagina. Uma meta-análise de Kelleher e colegas, de 2012, estimou que elas aparecem em 17% das crianças de 9 a 12 anos, em estudos populacionais. A avaliação precisa separar imaginação, medo noturno, experiências ao adormecer e alucinações de fato, com perguntas cuidadosas e sem sugerir respostas.

Afetividade. Na infância, a depressão pode aparecer mais como irritabilidade do que como tristeza, e a ansiedade, como queixas no corpo, como dor de barriga, dor de cabeça ou recusa escolar.

Psicomotricidade. O nível de atividade esperado varia muito com a idade e com o contexto. Agitação que aparece em todos os ambientes, lentificação, movimentos repetitivos sem função e regressões motoras são achados relevantes.

O brincar. Mais do que uma técnica, o brincar é o lugar onde muitas funções aparecem juntas. Brincadeiras simbólicas ricas, brincadeiras repetitivas e rígidas, temas de violência ou de perda repetidos com angústia, e a dificuldade de brincar com o outro são informação clínica.

Adolescentes: entre a criança e o adulto

Na adolescência, o exame se aproxima do adulto, com algumas diferenças. A entrevista a sós com o adolescente ganha peso, porque muitos temas só aparecem sem os responsáveis na sala: uso de álcool e de outras substâncias, sexualidade, autolesão, bullying, conflitos em casa, experiências nas redes.

Vale combinar desde o início o que fica entre o adolescente e a profissional e o que precisa ser compartilhado com os responsáveis, sobretudo em situações de risco. Esse combinado costuma ser o que permite ao adolescente responder com sinceridade.

Alguns achados pedem leitura cuidadosa nessa fase. A irritabilidade pode ser a forma principal da depressão. Mudanças de identidade, de grupo e de interesses fazem parte do desenvolvimento, e o alerta está na ruptura brusca com o funcionamento anterior, no isolamento que persiste e numa queda importante do rendimento escolar.

Pais e escola: os informantes

Os responsáveis descrevem a história do desenvolvimento, a rotina, o sono, a alimentação, as mudanças recentes e o comportamento em casa. A escola descreve a aprendizagem, a relação com os colegas, a atenção em sala e o comportamento em grupo.

Quando os relatos divergem, a divergência é um dado. Uma criança agitada em casa e tranquila na escola, ou o contrário, sugere perguntas sobre o contexto de cada lugar. Relatórios escolares, cadernos e boletins ajudam a ver o curso ao longo do tempo. Com autorização dos responsáveis, uma conversa breve com a professora costuma esclarecer mais do que um questionário, porque ela conhece a criança em grupo e acompanha a aprendizagem de perto.

O contexto que precisa entrar no exame

Muitos comportamentos da infância são influenciados pelo ambiente: excesso de telas e de estímulos, pouco tempo ao ar livre e com outras crianças, sono insuficiente, rotinas desorganizadas, conflitos familiares, separações, mudanças de escola, perdas. Esses fatores podem produzir ou agravar irritabilidade, desatenção, agitação e dificuldades sociais.

Por isso, o exame infantil sempre pergunta pela rotina: a que horas a criança dorme, quanto tempo passa em telas, o que mudou em casa nos últimos meses. Às vezes, ajustar o sono e as telas muda o quadro de forma importante, e a reavaliação depois do ajuste ajuda a separar o que é do ambiente do que é da criança.

Sinais que pedem atenção rápida

• falas sobre morrer, se machucar ou desaparecer;
• autolesão;
• sinais de violência ou de abuso, como lesões sem explicação, medo intenso de um adulto, comportamento sexualizado incompatível com a idade;
• regressão importante de habilidades já adquiridas, como a fala, o controle esfincteriano ou a forma de andar;
• confusão, sonolência ou mudança brusca de comportamento;
• recusa alimentar com perda de peso.

Nessas situações, o exame se volta para a segurança da criança, com avaliação médica e, quando houver suspeita de violência, com as medidas de proteção previstas em lei.

Como registrar

A súmula da criança segue a mesma lógica da do adulto, com três acréscimos: quem estava presente em cada momento, o que foi observado no brincar e no desenho, e a comparação com o esperado para a idade.

Menino, 8 anos, trazido pela mãe. Separa-se dela com hesitação, volta a procurá-la duas vezes nos primeiros minutos. Vestes adequadas, cuidado preservado. Vigil, orientado no espaço, sabe o dia da semana. Atenção sustentada por cerca de dez minutos em jogo de montar, compatível com a idade. Linguagem adequada para a idade. Brincar simbólico presente, com temas de casa e escola; em dois momentos, a família de bonecos “perde” a mãe, com a criança interrompendo a brincadeira. Humor referido como “normal”; afeto ansioso durante a separação, mais tranquilo ao longo do jogo. Sensopercepção sem alterações relatadas. Impressão: ansiedade ligada à separação, a investigar com a história e com a escola.

As regras de redação estão em súmula psicopatológica, e a observação da apresentação e da atitude, em apresentação e atitude no exame psíquico.

Um caso fictício: agitação ou algo mais?

Theo é um personagem criado para este artigo.

Na infância, o exame muda rápido com o desenvolvimento e com o contexto, e a comparação entre os encontros é parte do diagnóstico. Se você grava os atendimentos com consentimento, o DocsPsi entrega o prontuário completo em 7 seções clínicas logo após a sessão, e a Linha do Tempo Terapêutica organiza a evolução entre os encontros. A IA redige e sugere; você revisa, decide e assina.

Como treinar o olhar para a infância

O exame psíquico da criança exige conhecer as funções psíquicas, os marcos do desenvolvimento e os quadros que começam na infância, e saber quando um comportamento é esperado e quando é sinal de alerta.

Na Formação em Psicopatologia, as funções psíquicas, os transtornos do neurodesenvolvimento e os quadros da infância são estudados com a CID-11 e o DSM-5-TR, com casos clínicos de crianças e adolescentes em que o desenvolvimento e o contexto mudam a leitura. São 160 horas em 41 módulos, com certificado de verificação pública, e cerca de 1.250 alunos já passaram pela formação.

É um curso livre de formação continuada, sem título acadêmico. O que ele entrega é método para examinar e registrar a próxima criança que chegar.

Referências

Theo é um personagem fictício, e a súmula de exemplo descreve uma criança fictícia. As tabelas e as listas foram elaboradas com finalidade didática.

• Kelleher I et al. Prevalence of psychotic symptoms in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Psychological Medicine, 2012.
• Taylor M et al. The characteristics and correlates of fantasy in school-age children: imaginary companions, impersonation, and social understanding. Developmental Psychology, 2004.
• Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
• Norris D, Clark MS, Shipley S. The mental status examination. American Family Physician, 2016.